FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME PARA BACTÉRIA MULTI-R - KPC/VRE/MRSA - Dados do paciente e solicitação laboratorial

Sep 18, 2026

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Formulário oficial para solicitar exame laboratorial de bactéria Multi-R, especificamente KPC/VRE/MRSA. Reúne dados gerais da unidade requisitante e do profissional responsável, informações completas do paciente (identificação, nascimento, sexo, filiação, endereço e contato) e dados clínicos iniciais, incluindo sintomas, quadro clínico e uso de medicamentos. Contém campos para data de coleta, tipo de material biológico, isolado bacteriano, tipo de exame (cultura, TSA ou PCR) e registros laboratoriais prévios como resultados de TSA (MIC) e disco-difusão, com opções de sensível ou resistente.

IdiomaPortuguese

CategoriaSaúde e Cuidados

FormatoPDF

Páginas1

Tempo de leitura2 min

AcessoDownload gratuito

Índice

I - Dados gerais

II - Dados do paciente

III - Dados clínicos

IV - Solicitação de análises

V - Dados laboratoriais prévios

| | | SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME PARA BACTÉRIA MULTI-R – KPC/VRE/MRSA I – Dados gerais | 1-Unidade requisitante | 2-CNES | 3-Município | | --- | --- | --- | | 4-Profissional requisitante/ Registro no Conselho | 5-Houve transferência hospitalar? Sim [ ] Não [ ]
Se sim, informar origem e destino: | | II – Dados do paciente | 6-Nome completo do paciente: | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 7-Data de nascimento:
/ / | 8-Idade: | | 9-Sexo
[_] Masc
[_] Fem. | 10- Nome da mãe: | | | | | | 11- Endereço: rua ou avenida | | | | | | | | 12-Nº | | 13-Complemento: | 14-Bairro: | | | | | 15-Município | | | | 16- Ponto de referência | | | | | | | 17- Fone | | | 18-Zona
[_] Urbana [_] Rural | | 19-CEP | | | 20- UF | 21- País (se residente fora do Brasil) | | | III– Dados clínicos | 22- Data dos primeiros sintomas
/ / | 23- Descrição do quadro clínico: | | --- | --- | | 24- Uso de medicamentos? [ ] Sim [ ] Não
Quais: | | IV – Solicitação de análises | 25- Data da coleta
/ / | 26- Isolado bacteriano de:
[_] Secreção cirúrgica [_ ] Swab retal [_] Líquido abdominal [_] Urina [_] Sangue
[_] Ponta de cateter [_] Outros: | | | --- | --- | --- | | 28-Tipo de material onde foi identificado Multi-R:
[_] Cultura de Vigilância [_] Cultura clínica | | 27- Exame solicitado:
[_] Cultura [_] TSA [_] PCR para pesquisa de genes de resistência | V – Dados laboratoriais prévios | 27- Data da realização
/ / | 28-Microrganismo isolado | | | --- | --- | --- | | 29-TSA (MIC)
[_] Sensível
Especificar:
_________________________________________________

_________________________________________________ | | 30-TSA (Disco difusão)
[_] Sensível
Especificar:
________________________________________________
________________________________________________
[_] Resistente
Especificar:
________________________________________________
________________________________________________ | | Observações: | | |

Perguntas frequentes

Quais informações gerais são exigidas para a solicitação do exame?

O formulário solicita dados da unidade requisitante e do profissional responsável, além de registrar se houve transferência hospitalar e, se sim, a origem e o destino.

Que dados do paciente precisam ser preenchidos?

São informados nome completo, data de nascimento, idade, sexo, nome da mãe, endereço detalhado, município, ponto de referência, telefone, zona (urbana ou rural), CEP, UF e país (se fora do Brasil).

Como registrar a análise solicitada e os resultados laboratoriais prévios?

Deve-se preencher a data da coleta, o tipo de material (por exemplo, swab retal, urina, sangue) e o isolado bacteriano. Em seguida, selecionar o exame solicitado (cultura, TSA ou PCR para genes de resistência) e registrar resultados prévios de TSA (MIC) e TSA por disco-difusão, marcando sensível ou resistente e especificando.

Sep 18, 2026

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