Formulario de Autorización del Paciente - Instrucciones y Consentimiento para Compartir Información Médica con Dompé

Sep 17, 2026

Subido por Mason

Formulario en español para que el médico o consultorio complete un consentimiento del paciente por cada prescripción enviada mediante CoAssist. Incluye instrucciones de envío por fax a Dompé CONNECT to Care, datos de identificación del paciente y preferencias de contacto, y una autorización voluntaria para compartir información médica con Dompé y entidades cubiertas. Explica fines del tratamiento de la información, posibles categorías de datos, comunicaciones posteriores y condiciones para retirar el consentimiento o solicitar eliminación de información de salud.

IdiomaSpanish

CategoríaFormularios

FormatoPDF

Páginas1

AccesoGratis para descargar

Tabla de contenidos

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA DEL PACIENTE PARA COMPARTIR INFORMACIÓN CON DOMPÉ

CONSENTIMIENTO PARA INFORMACIÓN MÉDICA

AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA DEL PACIENTE PARA COMPARTIR INFORMACIÓNCON DOMPÉ

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO/CONSULTORIO: • Complete this form for each prescription sent via CoAssist, as an alternative to patient consent [via text or hipaaconsent.com](via text or hipaaconsent.com). • Please fax completed form to Dompé CONNECT to Care at 1-855-263-1775. © 2024 Dompé U.S. Inc. Todos los derechos reservados. DC2C can be reached at 1-877-422-4412 for any questions. US-OXE-2500007ES 12/25 | INFORMACIÓN DEL PACIENTE | | *Date of Birth/ Fecha de nacimiento: | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | * Name (Last, First, Middle Initial)/
Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre):
Address/ Dirección:
| City/
Ciudad: | | | | | | | | | | | | * State/ Estado: | | | | | | ZIP/
Código postal: | | | * Preferred Phone/ Alternative Phone/
Teléfono preferido: Teléfono alternativo:
Patient Email/Correo electrónico del paciente:
Gender/Sexo: Male/Hombre Female/Mujer Other/Otro
| | | | Best Time to Call/ Day/De día
Mejor hora para llamar: Evening/De tarde | | | | | | | | | Preferred Language/Idioma Prefer not to say/Prefiero no responder | | | preferido: | | | | | | Caregiver Contact name/
Nombre del contacto: | | | Phone Number/
Número de teléfono: | | | | | | | | Okay to leave message with caregiver?/¿Está bien si le dejamos un mensaje con el cuidador? | | | Yes/Sí No/No | | | | | | | AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA DEL PACIENTE PARA COMPARTIR INFORMACIÓN CON DOMPÉ CONSENTIMIENTO PARA INFORMACIÓN MÉDICA Como parte de nuestros servicios Dompé CONNECT to Care (“DC2C”) (los “Servicios”), recopilamos cierta información sobre sus afecciones médicas y diagnósticos de usted y, con su autorización, de sus profesionales de la salud, para que nos ayude a brindarle Servicios de forma segura. Si decide no compartir esta información, no podremos brindarle nuestros Servicios. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de procesamiento de datos y los derechos que puede tener, consulte nuestra Política de Privacidad, disponible en [https://www.dompe.com/us/privacy-policy/](https://www.dompe.com/us/privacy-policy/. Si)[. Si](https://www.dompe.com/us/privacy-policy/. Si) usted (o su profesional de la salud, con su autorización) brinda la información y posteriormente usted cambia de opinión, puede retirar su consentimiento para el procesamiento futuro, o bien solicitar la eliminación de su informaciónde salud en cualquier momento poniéndose en contacto con [privacy@dompe.com](privacy@dompe.com. Al)[. Al](privacy@dompe.com. Al) firmar acontinuación, doy mi consentimiento para que Dompé U.S. Inc. , sus filiales y proveedores deservicios (en conjunto,“Dompé”) recopilen y utilicen mi información médica para prestar los Servicios. AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA DEL PACIENTE PARA COMPARTIR INFORMACIÓNCON DOMPÉ Al firmar esta autorización del paciente (“Autorización”), yo (o el tutor legal o el cuidador de dicho paciente en su nombre), por la presente, autorizo a mis planes de salud, profesionales dela salud, centros de intercambio de información de atención médica y sus socios comerciales (“Entidades cubiertas”, tal como se define el término en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos [“HIPAA”]) a usar y divulgar mi información médica, que, en algunas circunstancias, puede considerarse información médica protegida (“PHI”, tal como se define el término en virtud de la HIPAA) a Dompé (según se ha definido anteriormente), incluido, entre otros, el administrador de los Servicios (según lo definido anteriormente) . La información médica que se puede transferir a Dompé incluye información relacionada con mis afecciones médicas, tratamiento, medicamentos, gestión de la atención médica y segurode salud, así como información de contacto y otra información proporcionada en este formulario y en cualquier formulario de prescripción.

Preguntas frecuentes

Para qué se completa este formulario y en qué situación se usa?

Se completa para cada prescripción enviada mediante CoAssist, como alternativa al consentimiento del paciente. El documento autoriza el uso y la divulgación de información médica para prestar servicios de forma segura.

Qué información del paciente se solicita en el formulario?

Se solicitan datos de identificación como nombre, dirección, ciudad, estado y código postal, además de fecha de nacimiento, teléfono preferido y alternativo, correo electrónico, género y mejor hora para llamar, entre otros.

Qué permite el paciente respecto al uso y divulgación de la información médica?

El paciente autoriza a planes de salud, profesionales y entidades cubiertas a usar y divulgar información médica protegida (PHI) a Dompé. El formulario detalla fines como determinar elegibilidad, comunicaciones sobre cobertura y atención, apoyo para productos/servicios y envíos de comunicaciones relacionadas con productos.

Sep 17, 2026

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