Autorización para el uso - Divulgación de información médica protegida

Oct 27, 2026

Autorización para el uso y la divulgación de información médica protegida. El formulario solicita los datos del paciente (identificación, dirección, contacto y fecha de nacimiento) y permite al solicitante autorizar a Piedmont Healthcare a revelar registros del centro seleccionado. Incluye sección para indicar a quién se divulgará la información y por qué medio, así como el propósito y la descripción de los documentos: historial completo, registros de urgencias, patología, registros financieros y copias certificadas, además de opciones de resumen y radiología. También contiene avisos sobre renuncia a privilegios vinculados a categorías sensibles de información.

IdiomaSpanish

CategoríaFormularios

FormatoPDF

Páginas2

Tiempo de lectura1 min

AccesoGratis para descargar

Tabla de contenidos

Información del paciente

Solicitud de autorización

Revelación de la información

Descripción de la información que se quiere revelar

Avisos y renuncia de privilegios

| | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Autorización para uso/
Divulgación de Información Médica protegida Authorization For Use/
Disclosure of Protected Health Information | | | | | | | | | | | | | | INFORMACIÓN DEL PACIENTE: Necesit amos la información a continuación para ayudar al proveedor a localizar el historial médico del paciente. Una vez rellenas, las solicitudes de autorización se pueden enviar por correo electró[nico a RecordsRequest@piedmont.org](nico a RecordsRequest@piedmont.org).
PATIENT INFORMATION: The following information is needed to assist the prov ider in locating the patient's medical record. Completed Authorization Requests can be submitted v ia email [to RecordsRequest@piedmont. org](to RecordsRequest@piedmont. org). | | | | | | | | | | | | | | Nombre del paciente:
Patient Name: | | | | | | | | Fecha de nacimiento del paciente:
Patient Date of Birth: | | | | | | Dirección del paciente:
Patient Street Address: | | | | | | | | | | Nº de teléfono: Phone: | | | | Ciudad/Estado/Código postal:
City /State/Zip: | | | Dirección de correo electrónico:
Email Address: | | | | | | | Móvil/Otro \#:
Cell/Alternate \#: | | | | SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN: Con el present e autorizo a Piedmont Healthcare a revelar los registros del centro abajo marcado
REQUEST AUTHORIZATION: I hereby authorize Piedmont Healthcare to disclose records f rom facility checked below | | | | | | | | | | | | | | Prove edor de Piedmont
Piedmont Provider | | Telé fono
Phone | | | Fax
Fax | Prove edor de Piedmont
Piedmont Provider | | | | | Telé fono
Phone | Fax
Fax | | 􀂉 Piedmont Athens Regional Med. Ctr. | | 706-475-3361 | | | 1-833-605-1230 | 􀂉 Piedmont Henry Hospital | | | | | 678-604-5844 | 1-833-605-2368 | | 􀂉 Piedmont Atlanta Hospital | | 404-605-3280 | | | 1-833-605-2063 | 􀂉 Piedmont Macon | | | | | 1-888-801-9165 | 404-845-3919 | | 􀂉 Piedmont Augusta Hospital | | 706-774-2281 | | | 706-774-8737 | 􀂉 Piedmont Macon Northside | | | | | 1-888-801-9165 | 404-845-3919 | | 􀂉 Piedmont Augusta – Summerville | | 706-774-2281 | | | 706-774-8737 | 􀂉 Piedmont McDuffie Hospital | | | | | 706-774-2281 | 706-774-8737 | | 􀂉 Piedmont Cartersville Hospital | | 1-888-801-9165 | | | 404-845-3918 | 􀂉 Piedmont Medical Care Corporation | | | | | 678-423-6633 | 404-614-1607 | | 􀂉 Piedmont Columbus – Midtown | | 706-571-1709 | | | 1-833-605-2184 | 􀂉 Piedmont Mountainside Hospital | | | | | 706-301-5455 | 1-833-605-3477 | | 􀂉 Piedmont Columbus – Northside | | 706-494-2177 | | | 1-833-605-2184 | 􀂉 Piedmont Newnan Hospital | | | | | 770-400-4181 | 1-833-605-3261 | | 􀂉 Piedmont East side Hospital | | 1-888-801-9165 | | | 404-845-3920 | 􀂉 Piedmont Newton Hospital | | | | | 770-385-4235 | 404-845-3906 | | 􀂉 Piedmont Fayette Hospital | | 770-719-6825 | | | 1-833-605-3204 | 􀂉 Piedmont Rockdale Hospital | | | | | 770-918-3372 | 1-833-605-3495 | | 􀂉 Piedmont Heart Institute | | 404-605-5570 | | | 404-614-1608 | 􀂉 Piedmont Walton Hospital | | | | | 770-267-1880 | 1-833-605-3495 | | 􀂉 Nombre del consultorio medico/Ubicación: | | | | | | | | | | | 678-423-6633 | 404-614-1607 | | REVELACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Los registros se revelarán a la persona o entidad enumerada a continuación por:
􀂉 Portal de correo electrónico seguro 􀂉 Correo electrónico 􀂉 MyChart
DISCLOSURE: Records to be disclosed to the person or entity listed below by : 􀂉 Secure E-mail Portal 􀂉 Mail 􀂉 My Chart | | | | | | | | | | | | | | Nombre:
Name: | | | | | | | | | | | | | | Dirección
Street Address: | | | | | | | | | | | | | | Ciudad/Estado/Código postal:
City /State/Zip: | | | | | | | | | | | | | | Nº de teléfono: Phone: | | | | | | | | | Fax:
Fax: | | |

Preguntas frecuentes

Qué información del paciente se requiere para completar la autorización?

Se solicitan datos para ayudar a localizar el historial médico: nombre, fecha de nacimiento, dirección y datos de contacto (incluyendo teléfono y correo).

A quién puede divulgarse la información y por qué medios?

La divulgación se realiza a la persona o entidad indicada, por opciones como portal de correo electrónico seguro, correo electrónico o MyChart.

Qué tipos de registros médicos se pueden solicitar para su revelación?

Incluye historial médico completo, registros de urgencias, componentes de patología (bloques/diapositivas), historial financiero y copias certificadas, además de opciones como resumen del historial y radiología (placas/CD).

Qué declara el firmante respecto a información sensible?

El texto indica que la información autorizada puede abarcar diagnósticos o tratamientos sensibles y que el firmante renuncia a cualquier privilegio relacionado con la difusión de dicha información a la entidad autorizada.

Oct 27, 2026

Subido por cryingin4k