2025年12月日本語能力試験受験上の配慮申請書

Oct 5, 2026

2025年12月日本語能力試験（JLPT）的受験上の配慮申請書，面向需要特殊测试安排的考生。表格包含受験编号、申请日期、申请者个人信息与受験レベル、受験地，并在代理人申请时填写代理人信息。内容还涵盖障碍类型与程度、可选的受験上の配慮项目，并要求就未列入选项的具体诉求进行补充说明。另设过去三年内是否已申请过STA的记录、所需附件清单（如医生诊断书、听力相关材料、按DSM或ICD要求的精神疾病诊断文件等）以及实施机构审核勾选项。

LanguageChinese

CategoryExam

FormatPDF

Pages6

Reading Time15 min

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受験上の配慮申請（STA）

障害の種類と程度

必要な受験上の配慮（选择项与补充说明）

过去3年以内のSTA受験状況

是否有申请记录

记录填写要点

必要資料 Documents to be attached

需要提交的附件类型

医师诊断书与说明要求

听解试験免除相关材料

実施機関チェック欄（确认清单）

添付書類确认

关键信息一致性核对

| 受験番号Examinee Registration Number ※実施機関が記入 Filled in by the host Institution | 25B | | | | | | | | - | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ねんがつにほんごのうりょくしけんじゅけんじょうはいりょしんせいしょ 2025年12月日本語能力試験受験上の配慮申請書 JLPT December 2025 Request Form for Special Testing Accommodations (STA) | しん申び日 Application date | | | ねんがつにち
2025 年(Year) 月(Month) 日(Date) | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | おうぼしゃ
応募者
Applicant | なまえじ
名前(ローマ字）
Name in capital Roman letters | | | | | | | | | | せいねんがっぴ
生年月日Date ofbirth | | ねんがつにち
年(Year) 月(Month) 日(Date) | | | | | | | | じゅけん
受験レベル Test Level | | | N | | じゅけんち
受験地Test Site | | | | だいりにんしんせいばあいきにゅう
代理人申請の場合に記入 Fill in if a representative is applying | | だいりにんしめい
代理人氏名 Name | | | | | | | | | | おうぼしゃかんけい
応募者との関係 Relationship with applicant | | | | | | | じゅけんじょうはいりょしんせい 1.受験上の配慮申請 Request for Special Testing Accommodations(STA) （3ページ~6ページのひょ表うをみ見てチェックしてください。）（choose from the list in Page 3-6） | しょうがいしゅるいていど
障害の種類と程度 Type and extent of disability | | きぼうじゅけんじょうはいりょ
希望する受験上の配慮 Required STA | | --- | --- | --- | | しかくしょうがい
視覚障害
Visual disability | じゅうどしかくしょうがいてんじしようしゃ
□ 重度視覚障害（点字使用者） Severe visual disability / Braille user | □ A-1-1 □ A-1-2 | | | じゃくし
□ 弱視 Low vision/ Partial sight | □ A-2-1 □ A-2-2 □ A-2-3
□ A-2-4 □ A-2-5 | | ちょうかくしょうがい
聴覚障害
Hearing disability | □ ろう Deaf | □ B-1 | | | なんちょう
□ 難聴 Hard of hearing | □ B-2-1 □ B-2-2 □ B-2-3
□ B-2-4 | | うんどうしょうがい
運動障害 Physical (Mobility) disabilities | □ かし下肢のみのし障ょうがい害 Lower limb disabilities | □ C-1-1 □ C-1-2 | | | じょうした
□ 上肢 Upper limb ・その他 Others( ) | □ C-2-1 □ C-2-2 □ C-2-3
□ C-2-4 □ C-2-5 | | はったつしょうがい
□ 発達障害 Developmental disabilities
た
LD ・ ADHD ・ ASD ・その他/Others( ) | | □ D-1 □ D-2 □ D-3
□ D-4 | | □ そのた他 Other disabilities ( ) | | ( ) | せんたくしきぼうないようとくきほぐたいてききにゅうひつよう選択肢にない希望内容や特に気をつけて欲しいことがあれば具体的に記入してください。必要であればべつ別のかみ紙にか書いてください。Please provide precise details if you have a request other than listed items or there is anything else you would like us to take into consideration. If necessary, please write on a separate sheet. かこねんいないねんがつしけんいこうしけんじゅけんじょうはいりょうむ 2.過去3年以内（2022年12月試験とそれ以降の試験）のJLPT受験上の配慮の有無 Have you received the STA for JLPT within last 3 years (on or after JLPT in December 2022)? いかないようか □ないNo □ある。(→以下にその内容を書いてください。）Yes(→Please write the details below.) | じゅけん受験したとしおよ年及びつ月きYear and month of the test | | ねんがつ
年/year 月/month | | | --- | --- | --- | --- | | じゅけん
受験レベル Test Level | | じゅけんち
受験地 Test Site | | | じゅけんじょうはいりょないよう
受験上の配慮の内容 Details of the STA | | | | ひつようしりょう 3．必要資料 Documents to be attached (1)じゅ受んがん願書しょと緒しょにてい提ししてください。Please submit this request form with your application form for JLPT. いかしょるいてんぷかこねんいないねんがつしけんいこうしけんにほんこくがい (2)以下の書類を添付してください。過去3年以内(2022年12月試験とそれ以降の試験)に、日本国外のしけんかいじょうおなじゅけんじょうはいりょういかしょるいていしゅつばあいてんぷふよう JLPT試験会場で同じ受験上の配慮を受けるために以下の書類を提出した場合は添付不要です。 Please attach the following documents. The following documents are not required in the case the same special testing accommodations had been provided to you in the previous JLPT outside Japan within the last 3 years (on or after JLPT December 2022) . いししんだんしょしんせいしゃげんざいしょぞくきょういくきかんきょうしなどかんけいしゃ (ア) .医師の診断書、または申請者が現在またはこれまでに所属した教育機関の教師等の関係者、もしくはいし医師、ケースワーカーなどのせんもんか専門家からのせつめいしょ説明書(しんせいしょ申請書にき記さい載されているしんせい申請者しゃのし障ょうがい害のしゅ種るい類ていどきじゅつてきせつこんかいきぼうじゅけんじょうはいりょひつようせいかんせつめいきさいと程度の記述が適切かどうか、および今回希望している受験上の配慮の必要性に関する説明を記載してください。けいしき形式はと問いません。）ちょうかいしけんめんじょきぼうばあいちょうりょくしめしょるいちょうりょくずなどさんしょう (イ) .聴解試験免除を希望する場合は、聴力を示す書類（聴力図等）（4ページ参照）せいしんしっかんともなばあいげんそくじゅんきょしんだんしょ

FAQs

哪些考生需要提交STA受験上の配慮申請書？

需要申请JLPT特殊测试安排（受験上の配慮）时提交。申请内容根据障害类型与程度选择相应配慮项目，并可补充未列出的具体要求。

过去3年内是否申请过STA需要如何填写？

填写是否在上一次JLPT（2022年12月及之后的JLPT）获得过STA；如有，则需填写受験した年及び月、受験レベル、受験地以及STA内容细项。

申请时通常需要哪些附件资料？

需提交随申请的资料，包括受験願書，以及医生诊断书或等同文件。若希望聴解試験免除则需附听力相关材料；若涉及精神疾患，原则上需符合DSM或ICD标准的诊断书，并包含所需配慮必要性的说明。

Oct 5, 2026

Uploaded by Genevieve