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Coleta dados pessoais e familiares, incluindo idade, profissão, escolaridade e composição do domicílio, além de número de pessoas que trabalham e renda mensal aproximada. Verifica existência de benefícios do INSS ou de órgãos governamentais, outras fontes de renda e condições habitacionais (propriedade, aluguel, tamanho, materiais e cômodos). 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(  )sim (  )não. Qual?\tQuando parou de trabalhar?\nQual é a sua formação? Estudei até (  )série ou (  )ano / Sou formado em\nQuantas pessoas moram com você na mesma casa?\tpessoas\nPreencha o quadro abaixo indicando nome, idade, grau de parentesco e profissão das pessoas que vivem com você na mesma casa.\nDas pessoas acima, quantas trabalham ou tem alguma ocupação que lhes renda algum dinheiro?\t\t\t\t Quem?\nQual a renda mensal aproximada de sua família?\nAlguma das pessoas que vivem com você na mesma casa recebe algum benefício (aposentadoria, pensão, etc.) do INSS ou de outro órgão do governo? Em caso positivo, qual o tipo de benefício, quem e quanto recebe?\nMarque um X nos itens correspondentes:\nSua família tem outra fonte de renda? (  )sim (  )não. Qual?\n(  )Bolsa-família no valor de R$\n(  )Cesta(s) básica(s), recebida(s) de\n(  )Pensão alimentícia no valor de R$\t, paga por\n(  )Outros. Especificar, inclusive o valor:\nA casa onde você mora é:\n(  )própria;\n(  )alugada;\n(  )emprestada – mora de favor.\nQual é o valor do aluguel da sua casa? R$\nVocê sabe qual é o tamanho de sua casa? (  )NÃO;\n(  )SIM, minha casa tem mais ou menos\tm2.\nSua casa é feita de:\n(  )blocos e cimento;\n(  )madeira;\n(  )taipa;\n(  )palha;\n(  )outro material.\nIndique quantos cômodos tem sua casa:\n(  )quartos;\n(  )salas;\n(  )cozinha;\n(  )banheiro;\n(  )quintal;\n(  )garagem.\nSua casa tem algum dos móveis e/ou eletrodomésticos abaixo? Quantos? (  )sofá;\n(  )televisão;\n(  )DVD;\n(  )cama;\n(  )estante;\n(  )guarda-roupa;\n(  )fogão;\n(  )geladeira;\n(  )ar-condicionado.\nIndique quanto você e as pessoas que moram em sua casa gastam por mês com:\nVocê é portador de alguma doença/deficiência física ou psíquica?(  )sim (  )não. Qual?\nEssa doença/deficiência física lhe impede detrabalhar? (  )SIM;\n(  )NÃO.\nVocê tem condições de realizar normalmente as tarefas de casa (tomar banho, vestir-se, comer, ir à feira,etc.) sem a ajuda de outras pessoas?\n(  )SIM.\n(  )NÃO, mas não tenho ajuda;\n(  )NÃO. Eu recebo ajuda de\nVocê precisa tomar medicamentos habitualmente? Quais? (  )NÃO\n(  )SIM\nOs medicamentos que você toma são comprados ou fornecidos por posto de saúde ou hospital público?\nQual o valor da despesa mensal com os medicamentos? 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