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O documento identifica o Estado ou Município/UF, o CNPJ do órgão, o responsável técnico pela fiscalização e traz dados da obra, incluindo tipo de serviço, equipamento/componente, obra SISMOB, endereço, licitação e contrato. 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pelo Responsável Técnico pela fiscalização Sr.(a)______________, atesta que a obra de (Construção/Reforma/Ampliação) de (especificar o equipamento de saúde/ componente de programa), obra SISMOB n°_____________________, localizada no endereço__________________________, licitação n°________, contrato n°___________, executada pela empresa __________, CNPJ____________________, localizada no endereço______________________, ENCONTRA-SE 30% EXECUTADA nesta data e de acordo com as condições contratuais, normas técnicas em vigor e em obediência aos projetos e especificações técnicas, incluindo a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, TÍTULO IX (Origem: PRT MS/GM 381/2017) e (consultar o Quadro de Legislação para informar a legislação pertinente, conforme componente/programa).\nLocal, ____/_____/20___\n(Assinatura do fiscal de obra)\n_________________________________________\nNome:\nN° CREA/CAU:\n(Assinatura do responsável técnico da 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