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Ele permite atestar que um indivíduo possui uma condição clínica que impede a vacinação e, portanto, é isento da mesma. O formulário inclui campos para os dados do emitente (centro/clínica médica ou médico), nome completo do paciente, tipo e número de documento, assinatura do paciente, e a data da aplicação. O médico declara a veracidade das informações inseridas, sujeitando-se às penalidades legais e éticas. A validade da isenção é vinculada ao término das contraindicações médicas. Este modelo serve como um documento oficial para comprovar a necessidade de isenção vacinal com base em motivos de saúde, sendo essencial para que o paciente possa exercer seu direito à saúde e segurança em conformidade com as regulamentações vigentes. 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