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O formulário permite a inclusão de dados como nome completo, número do cartão de cidadão, categoria profissional e nome da entidade empregadora. Detalha especificamente o regime de trabalho presencial para o mês de julho, com espaço para preencher o horário laboral. Adicionalmente, oferece a opção de indicar se o trabalhador tem ou não férias marcadas durante esse mês, com campos para definir as datas de início e fim das férias, caso aplicável. A declaração conclui com um espaço para assinatura e carimbo da entidade patronal, certificando a veracidade das informações prestadas. 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