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O formulário permite que o declarante, devidamente identificado (nome completo, nacionalidade, documento de identificação), ateste sob as penas da lei que reside e desenvolve atividades culturais no país há mais de cinco anos. Além disso, o declarante deve descrever brevemente o trabalho cultural realizado e confirmar o vínculo ativo com um Ponto ou Pontão de Cultura, evidenciando a participação em atividades culturais e a contribuição para a preservação e transmissão de conhecimentos tradicionais e populares. O documento também adverte sobre a veracidade das informações e as possíveis sanções em caso de falsidade, seguido de espaço para local, data e assinatura eletrônica, de próprio punho ou impressão digital do mestre. 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