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A Pró-Reitoria de Administração, Coordenação de Serviços Operacionais e Setor de Apoio Operacional são as unidades responsáveis pela sua emissão. A declaração atesta que um funcionário específico, identificado por nome e CPF, presta serviços à Instituição, sendo alocado em um determinado setor. O formulário prevê campos para o preenchimento do nome completo do funcionário, seu número de CPF, o setor de alocação, a data de emissão e a assinatura do funcionário, seguida pela concordância com assinatura e carimbo do responsável. A última atualização deste modelo foi em 22/08/2017. 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