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O formulário é emitido pelo Governo do Estado de São Paulo, Secretaria de Estado da Educação, Diretoria de Ensino- Região de Diadema, e segue as orientações da Resolução SE 68/2017, conforme Instrução da CGEB 14/2015. O documento é destinado a ser preenchido por professores e professores coordenadores, e inclui campos para a data, a assinatura do professor e a assinatura do professor coordenador. O formulário é chamado de ANEXO III e serve como um registro oficial das adaptações curriculares realizadas para atender às necessidades individuais dos alunos. 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