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Ele inclui campos para o nome completo do aluno, CPF, telefone, e-mail, número de matrícula, turma e área de concentração. O aluno deve justificar o motivo do seu pedido de desligamento e o formulário deve ser assinado pelo aluno e pelo orientador. Um campo de observação indica que o documento só será válido com a assinatura e carimbo do orientador. 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