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Ele detalha as informações necessárias sobre o requerente, a criança/adolescente, o destino, o motivo da viagem e as assinaturas dos responsáveis legais. O formulário é para preenchimento em duas vias e especifica que a autoridade policial federal pode exigir e reter uma cópia não autenticada, confrontando-a com o original. Ele inclui campos para informações pessoais como nome, identidade, CPF, profissão, endereço, telefone, e-mail, relação com a criança/adolescente, dados da criança/adolescente como filiação, data e local de nascimento, passaporte, se viajará desacompanhado(a) ou acompanhado(a), destino e motivo da viagem. Há também um espaço para o despacho, uso obrigatório de carimbo e identificação do cargo ou qualidade de voluntário. 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