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Reúne dados gerais da unidade requisitante e do profissional responsável, informações completas do paciente (identificação, nascimento, sexo, filiação, endereço e contato) e dados clínicos iniciais, incluindo sintomas, quadro clínico e uso de medicamentos. Contém campos para data de coleta, tipo de material biológico, isolado bacteriano, tipo de exame (cultura, TSA ou PCR) e registros laboratoriais prévios como resultados de TSA (MIC) e disco-difusão, com opções de sensível ou resistente.",{"@graph":59,"@context":115},[60,77,98],{"@type":61,"itemListElement":62},"BreadcrumbList",[63,68,71,74],{"item":64,"name":65,"@type":66,"position":67},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",1,{"item":69,"name":9,"@type":66,"position":70},"https://docshare.wps.com/pt/document/",2,{"item":72,"name":43,"@type":66,"position":73},"https://docshare.wps.com/pt/document/saúde-e-cuidados/",3,{"item":75,"name":55,"@type":66,"position":76},"https://docshare.wps.com/pt/document/multi-r-bacteria-test-request-form-kpcvremrsa-patient-information-and-lab-request/297286/",4,{"url":75,"name":55,"@type":78,"image":79,"author":84,"headline":55,"publisher":87,"fileFormat":90,"inLanguage":53,"description":57,"dateModified":91,"datePublished":92,"encodingFormat":90,"isAccessibleForFree":93,"interactionStatistic":94},"DigitalDocument",{"url":80,"@type":81,"width":82,"height":83},"https://docshare.wps.com/thumbnails/multi-r-bacteria-test-request-form-kpcvremrsa-patient-information-and-lab-request/297286.png","ImageObject",300,407,{"name":85,"@type":86},"Arica Lee","Person",{"url":64,"name":88,"@type":89},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-25","2026-09-18",true,{"@type":95,"interactionType":96,"userInteractionCount":67},"InteractionCounter",{"@type":97},"ViewAction",{"@type":99,"mainEntity":100},"FAQPage",[101,107,111],{"name":102,"@type":103,"acceptedAnswer":104},"Quais informações gerais são exigidas para a solicitação do exame?","Question",{"text":105,"@type":106},"O formulário solicita dados da unidade requisitante e do profissional responsável, além de registrar se houve transferência hospitalar e, se sim, a origem e o destino.","Answer",{"name":108,"@type":103,"acceptedAnswer":109},"Que dados do paciente precisam ser preenchidos?",{"text":110,"@type":106},"São informados nome completo, data de nascimento, idade, sexo, nome da mãe, endereço detalhado, município, ponto de referência, telefone, zona (urbana ou rural), CEP, UF e país (se fora do Brasil).",{"name":112,"@type":103,"acceptedAnswer":113},"Como registrar a análise solicitada e os resultados laboratoriais prévios?",{"text":114,"@type":106},"Deve-se preencher a data da coleta, o tipo de material (por exemplo, swab retal, urina, sangue) e o isolado bacteriano. 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Sim [ ] Não [ ]\u003Cbr>Se sim, informar origem e destino: |  |\n\nII – Dados do paciente  \n\n| 6-Nome completo do paciente: |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| 7-Data de nascimento:\u003Cbr> / /  | 8-Idade: |  | 9-Sexo\u003Cbr>[_] Masc\u003Cbr>[_] Fem. | 10- Nome da mãe: |  |  |  |  |\n| 11- Endereço: rua ou avenida |  |  |  |  |  |  |  | 12-Nº |\n| 13-Complemento: | 14-Bairro: |  |  |  |  | 15-Município |  |  |\n| 16- Ponto de referência |  |  |  |  |  |  | 17- Fone |  |\n| 18-Zona\u003Cbr>[_] Urbana [_] Rural |  | 19-CEP |  |  | 20- UF | 21- País (se residente fora do Brasil) |  |  |\n\nIII– Dados clínicos  \n\n| 22- Data dos primeiros sintomas\u003Cbr> / /  | 23- Descrição do quadro clínico: |\n| --- | --- |\n| 24- Uso de medicamentos? [ ] Sim [ ] Não\u003Cbr>Quais: |  |\n\nIV – Solicitação de análises  \n\n| 25- Data da coleta\u003Cbr> / /  | 26- Isolado bacteriano de:\u003Cbr>[_] Secreção cirúrgica [_ ] Swab retal [_] Líquido abdominal [_] Urina [_] Sangue\u003Cbr>[_] Ponta de cateter [_] Outros:  |  |\n| --- | --- | --- |\n| 28-Tipo de material onde foi identificado Multi-R:\u003Cbr>[_] Cultura de Vigilância [_] Cultura clínica |  | 27- Exame solicitado:\u003Cbr>[_] Cultura [_] TSA [_] PCR para pesquisa de genes de resistência |\n\nV – Dados laboratoriais prévios  \n\n| 27- Data da realização\u003Cbr> / /  | 28-Microrganismo isolado |  |\n| --- | --- | --- |\n| 29-TSA (MIC)\u003Cbr>[_] Sensível\u003Cbr>Especificar: \u003Cbr>_________________________________________________\u003Cbr>\u003Cbr>_________________________________________________ |  | 30-TSA (Disco difusão)\u003Cbr>[_] Sensível\u003Cbr>Especificar: \u003Cbr>________________________________________________\u003Cbr>________________________________________________\u003Cbr>[_] Resistente\u003Cbr>Especificar: \u003Cbr>________________________________________________\u003Cbr>________________________________________________ |\n| Observações: |  |  |","cbCais9f2SWFBpaz","https://ap.wps.com/l/cbCais9f2SWFBpaz","pdf",80634,"Portuguese","# I - Dados gerais\n## II - Dados do paciente\n## III - Dados clínicos\n## IV - Solicitação de análises\n## V - Dados laboratoriais prévios","[{\"question\":\"Quais informações gerais são exigidas para a solicitação do exame?\",\"answer\":\"O formulário solicita dados da unidade requisitante e do profissional responsável, além de registrar se houve transferência hospitalar e, se sim, a origem e o destino.\"},{\"question\":\"Que dados do paciente precisam ser preenchidos?\",\"answer\":\"São informados nome completo, data de nascimento, idade, sexo, nome da mãe, endereço detalhado, município, ponto de referência, telefone, zona (urbana ou rural), CEP, UF e país (se fora do Brasil).\"},{\"question\":\"Como registrar a análise solicitada e os resultados laboratoriais prévios?\",\"answer\":\"Deve-se preencher a data da coleta, o tipo de material (por exemplo, swab retal, urina, sangue) e o isolado bacteriano. 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