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Ele serve como uma declaração formal pela qual o proprietário de um imóvel cede a residência para a família de um acadêmico, indicando o grau de parentesco. O documento contém campos para preencher informações detalhadas sobre o proprietário, incluindo nome completo, número de RG, número de CPF, endereço completo (rua, número, bairro, município). Também requer o nome completo do acadêmico beneficiário da cessão e seu respectivo grau de parentesco com o proprietário. Adicionalmente, especifica o endereço completo do imóvel cedido. O formulário é destinado a fins oficiais, especificamente autorizando a Comissão responsável pela fiscalização de bolsas do PROUNI a verificar e confirmar as informações prestadas. A declaração é datada e assinada pelo proprietário e pelo candidato à bolsa PROUNI, com espaços designados para as assinaturas e a data (dia, mês, ano). 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