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O formulário destina-se ao preenchimento de dados de identificação do sujeito passivo, do representante legal e do terceiro autorizado a realizar o parcelamento dos débitos. Ao assinar este termo, o contribuinte reconhece as dívidas descritas, aceita a irretratabilidade e irrevogabilidade da confissão de débitos e formaliza o pedido conforme a Resolução nº 637 de 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\nNome/Razão Social CNPJ/CPF  \nEndereço/CEP  \nBairro Município UF  \nE-mail Telefone  \nIdentificação do Representante do Sujeito Passivo  \nNome/Razão Social CNPJ/CPF  \nEndereço/CEP  \nBairro Município UF  \nE-mail Telefone  \nIdentificação do Autorizatário  \nNome/Razão Social CNPJ/CPF  \nEndereço/CEP  \nBairro Município UF  \nE-mail Telefone  \nÀ Agência Nacional de Telecomunicações –Anatel,  \nNos termos do Regulamento anexo à Resolução nº 637, de 24 de junho de 2014, o sujeito passivo infra-assinado RECONHECE a(s) dívida(s) discriminada(s) no Termo de Parcelamento nº   emanifesta anuência com a irretratabilidade e irrevogabilidade da confissão dos débitos após a apresentação dorequerimento de parcelamento perante a Anatel, ainda que o pleito seja indeferido ou cancelado, bem como AUTORIZA o terceiro identificado neste ato como autorizatário a parcelar os débitos, a serem acrescidos dosencargos e acréscimos legais vencidos até a data do requerimento.  \nData e Assinatura  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