Surat Permohonan Peninjauan Kembali Penetapan UKT Tahun Akademik 2023/2024

Sep 2, 2026

Diunggah oleh Adam

Surat permohonan peninjauan kembali terkait penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) untuk tahun akademik 2023/2024 pada Universitas Gadjah Mada. Form ini digunakan oleh calon mahasiswa untuk menyampaikan identitas, jalur seleksi, program studi, serta data kontak dan data orang tua/wali. Pemohon melampirkan informasi pekerjaan, penghasilan keluarga, rincian pendapatan tambahan, pengeluaran rutin dan pajak, status kepemilikan rumah, serta tanggungan biaya pendidikan untuk membantu penentuan besaran UKT, dengan pernyataan kesediaan menerima sanksi bila data tidak benar.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatDOCX

Halaman5

Waktu Membaca2 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Hal

Yth. Dekan

Identitas dan Pernyataan

Data Program Studi dan Kontak

Data Orang Tua/Wali

Data Pendukung UKT

Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga

Pengeluaran dan Data Keluarga

Status Kepemilikan Rumah

Biaya Pendidikan Ditanggung Oleh

Keterangan Tambahan

[Template] Surat Permohonan Peninjauan Kembali Penetapan UKT Tahun Akademik 2023/2024 Hal : Permohonan Yth. Dekan Fakultas {Nama Fakultas} Universitas Gadjah Mada {Alamat Fakultas…..} Yogyakarta. 55281 Dengan ini saya calon mahasiswa/mahasiswi {Nama Fakultas/Sekolah} UGM Yogyakarta tahun ............., Nama : ..................................................................................................................................................... Yang diterima melalui jalur seleksi SNBP/ SNBT/CBT-UM UGM Yogyakarta tahun......... pada jenjang Program Sarjana menyatakan bahwa semua data yang saya isikan adalah benar sesuai dengan fakta. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti data tersebut tidak benar. Program Studi : .......................................................................... Tempat tinggal sekarang : .......................................................................... Nomor telepon : .......................................................................... Nomor HP : .......................................................................... Alamat e-mail : .......................................................................... Nama Ayah : .......................................................................... Nama Ibu : .......................................................................... Anak ke : ................. dari .............bersaudara Alamat rumah sekarang : .......................................................................... Asal sekolah SMA : .......................................................................... SPP Sekolah asal : Rp setiap bulan SPP yang dibayarkan : Rp setiap bulan Uang pangkal asal sekolah : Rp. ................................................................... Uang pangkal yang dibayarkan : Rp..................................................................... Beasiswa yang pernah diterima :Rp.………………………………………………… setiap bulan berasal dari ………………………………………………… Penanggung biaya selama SMA : ………………………………………………… Dengan ini kami sampaikan data pendukung untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) tahun ............: Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga : Pekerjaan Ayah/Wali : ………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………… Golongan (jika PNS) : ………………………………………………… Instansi : ………………………………………………… Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) : ………………………………………………… Jumlah karyawan : ………………………………………………… Pekerjaan lain (sebutkan) : ………………………………………………… Pendapatan Kotor Ayah/Wali total per bulan: Rp. …………………………………. (Jika PNS/Guru/Dosen/Pegawai BUMN/Pegawai Swasta disertai dokumen pendukung dari pejabat yang berwenang yang memberikan informasi terkait Gaji Pokok dan Penghasilan Tambahan atau Tunjangan lain (tunjangan jabatan, tunjangan profesi, tunjangan sertifikasi dan lain-lain) Pekerjaan Ibu/Wali : ………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………… Pekerjaan lain (sebutkan) : ………………………………………………… Pendapatan Ibu/Wali total per bulan : Rp. ……………………………………………… (Jika PNS/Guru/Dosen/Pegawai BUMN/Pegawai Swasta disertai dokumen pendukung dari pejabat yang berwenang yang memberikan informasi terkait Gaji Pokok dan Penghasilan Tambahan atau Tunjangan lain (tunjangan jabatan, tunjangan profesi, tunjangan sertifikasi dan lain lain) Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (hasil sewa, dll) : Rp……………………………………………………………. Penghasilan saudara kandung yang bekerja dan belum menikah per bulan: Rp. …………………………………………………………… Pengeluaran dan Data Keluarga : Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau pembelian voucher prepaid PLN per bulan : Rp. …………………………………………………………… Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp Pengeluaran Pajak Bumi dan Bangunan(PBB) : Rp Pengeluaran Pajak Kendaraan bermotor per tahun : Rp Pengeluaran

Pertanyaan Umum

Siapa yang mengajukan surat peninjauan kembali penetapan UKT ini?

Surat diajukan oleh calon mahasiswa/mahasiswi UGM yang mengikuti seleksi SNBP/SNBT/CBT-UM dan ingin melakukan peninjauan kembali atas penetapan UKT.

Data apa saja yang perlu dicantumkan dalam surat?

Pemohon mengisi identitas diri, jalur seleksi, program studi, serta data orang tua/wali termasuk pekerjaan dan penghasilan, disertai rincian pengeluaran dan data pendukung lain.

Apa konsekuensinya jika data yang diisi tidak benar?

Pemohon bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti data tidak benar.

Sep 2, 2026

Diunggah oleh Adam