Permohonan Ganti Nama

Sep 1, 2026

Surat permohonan ini mengajukan perbaikan kesalahan penulisan pada akta kelahiran Pemohon/anak Pemohon, termasuk nama ayah/ibu, nama anak, tempat lahir, serta tanggal/bulan/tahun. Pemohon menyampaikan kronologi asal data dalam akta kelahiran yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Banda Aceh serta menjelaskan penulisan yang seharusnya. Pemohon meminta Pengadilan Negeri Banda Aceh menerbitkan penetapan agar perubahan dinyatakan sah dan dijadikan dasar pencatatan serta pembetulan pada register dan kutipan akta oleh instansi terkait.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatDOCX

Halaman2

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Identitas Pemohon

Dasar Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Permintaan Penetapan Pengadilan

Penetapan dan Perintah Pencatatan

Biaya Permohonan dan Penutup

Hal : Permohonan Banda Aceh, …………………….…………2021 Kepada yth : Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh di_ Banda Aceh Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat Lahir : Umur / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Tempat Tinggal : Agama : Pekerjaan : Selanjutnya disebut Pemohon; Bahwa (Pemohon/anak pemohon) merupakan seorang (laki-laki/perempuan) lahir di ……………… pada ……………………. (tgl/bln/thn); Bahwa (Pemohon/anak pemohon) anak ke- …… dari pasangan suami isteri ………………… dan ………….. yang melangsungkan pernikahan di ………… tanggal ……………..; Bahwa pada akta kelahiran (Pemohon/anak pemohon) No. ……………………….. tertanggal …………………. tertulis (Pemohon/anak pemohon) dilahirkan di …………….. pada tanggal ……………… (laki-laki/perempuan), anak ke- ……. Dari pasangan suami isteri ………………. dan ………………. Yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota ………… dimana dalam akta tersebut terdapat kesalahan penulisan (nama ayah/ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun) pada akta kelahiran (Pemohon/anak pemohon) tersebut dimana didalam akta tertulis …………………………. Seharusnya …………………; Bahwa perbaikan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun) yang terdapat di dalam kutipan akta kelahiran tersebut ingin pemohon perbaiki menjadi …………………..; Bahwa perbaikan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun) yang tertulis pada kutipan akta kelahiran anak pemohon sebagaimana tersebut diatas adalah dimaksud ………………………; Bahwa perbaikan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun) yang tertulis pada kutipan akta kelahiran anak pemohon sebagaimana tersebut diatas, haruslah diajukan ke Pengadilan Negeri selaku Instansi yang berwenang untuk memberikan penetapan yang bersifat letigasi dan mempunyai kekuatan hukum, sehingga dengan demikian maka perbaikan penulisan tersebut menjadi sah; Bahwa penetapan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri dalam hal ini Pengadilan Negeri Banda Aceh dapat dijadikan dasar bagi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banda Aceh yang telah mengeluarkan akta kelahiran No. …………………… tertanggal ………………….; Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh, untuk memanggil Pemohon mengikuti persidangan yang akan ditentukan pada suatu hari tertentu, dan selanjutnya berkenan pula untuk memberikan Penetapan sebagai berikut : Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya; Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun) pada akta kelahiran (Pemohon/anak pemohon) No. ………… dari …………… menjadi ……………………………; Memerintahkan kepada DInas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banda Aceh setelah menerima Salinan penetapan ini membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan sipil dan kutipan akta pencatatan sipil (Pemohon/anak pemohon) kalau akta kelahiran dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil luar Banda Aceh; Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya permohonan ini; Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh untuk dapat dikabulkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon (……………………………………….)

Pertanyaan Umum

Siapa yang mengajukan permohonan perbaikan akta kelahiran?

Pemohon, yaitu orang yang bertanda tangan, mengajukan permohonan perbaikan penulisan pada akta kelahiran Pemohon/anak pemohon.

Kesalahan penulisan apa saja yang dimohon untuk diperbaiki?

Kesalahan penulisan meliputi nama ayah/ibu, nama anak, tempat lahir, serta tanggal/bulan/tahun pada akta kelahiran.

Apa yang diminta kepada Pengadilan Negeri Banda Aceh?

Pemohon meminta Pengadilan Negeri Banda Aceh memberikan penetapan: mengabulkan permohonan, memberi izin perbaikan, dan menjadi dasar bagi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil untuk melakukan catatan pinggir serta perbaikan kutipan akta.

Sep 1, 2026

Unggah oleh Nguyễn Văn Học