SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Fahsai

Formulir persetujuan pemberian informasi medis berisi data identitas pasien dan/atau penanggung jawab, termasuk nama, umur, alamat, nomor telepon, serta rincian perawatan di Rumah Sakit "JIH". Dokumen memuat bagian kuasa kepada pihak ketiga (hanya untuk pasien yang diwakili), data dokter, poliklinik/bangsal, periode perawatan, dan hubungan pihak pemberi kuasa dengan pasien. Pemohon menyatakan setuju atas pengungkapan data medis untuk keperluan yang ditentukan, serta persetujuan bahwa apabila keterangan tidak benar akan diproses sesuai peraturan dan perundang-undangan. Terdapat tempat tanggal dan tanda tangan serta catatan lampiran identitas dan dokumen pendukung keluarga.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman1

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Identitas pasien/pemberi kuasa

Pihak yang diberi kuasa (jika diwakili)

Pernyataan persetujuan dan catatan lampiran

No.Form:FR/02.1/02 # SURAT PERSETUJUANPEMBERIAN INFORMASI MEDIS No.Rev.:00 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: :…………………………………………………………… …… …………………P/L*) Nama Umur :…………tahun Alamat:…… … …… … … … No.Telp.:…… ……… … … … …… … … … Selaku Pasien /Orang Tua/Suami/Istri/Anak/Saudara)atas Pasien Rumah Sakit "JIH" Nama… …P/L*) No.RM :………tahun Umur Alamat Dirawat oleh dokter :……… … Poliklinik /Bangsal :… …… Tanggal:………………………… ………s/d……… … … …… ……… Memberi kuasa kepada pihak ketiga(diisi hanya untuk pasien yang diwakili pihak ketiga): Nama:…………… … ………… … … … ……………………………P/L*) :………tahun Umur Alamat:…… … … …… … … …… Hub.dengan Pasien :……… … … …… Perusahaan/Asuransi:… … … … Menyatakan SETUJU dan memberi jin kepada Rumah Sakit "JIH"atas pemberian data medis Pasienuntuk keperluan: Demikian permohonan Surat Keterangan Medis dan Kuasa saya buat,dan apabila dikemudian hariternyata isi keterangan yang saya buat tidak benar,saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan danUndang-undang yang berlaku. Yogyakarta,…………………………………… *)Lingkari salah satu Catatan: Pasien /Penanggungjawab 1.Surat permohonan dari pasien dilampiri fotocopy identitas. 2.Surat permohonan dari keluarga -Dari orang tua atau anak melampirkan fotocopy akta kelahiran. -Dari suami atau istri melampirkan fotocopy akta nikah. (…… … …… ………)

Pertanyaan Umum

Siapa saja yang dapat memberikan kuasa dalam formulir ini?

Pemberi kuasa adalah pasien atau penanggung jawab yang ditunjuk, seperti orang tua, suami/istri, anak, atau saudara. Form juga menyediakan bagian pengisian bila pasien diwakili pihak ketiga.

Apa yang disetujui oleh pemberi persetujuan terkait data medis?

Pemberi persetujuan menyatakan setuju dan memberi izin kepada Rumah Sakit "JIH" untuk menggunakan/menyerahkan data medis pasien untuk keperluan yang tercantum dalam formulir.

Dokumen lampiran apa yang diperlukan untuk permohonan?

Catatan menyebutkan surat permohonan dari pasien dilampiri fotokopi identitas. Untuk surat dari keluarga: orang tua/anak melampirkan fotokopi akta kelahiran, sedangkan suami/istri melampirkan fotokopi akta nikah.

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Fahsai