Formulir Pengantar Nikah - Model N1

Sep 1, 2026

Diunggah oleh Finn

Lampiran ini memuat template formulir resmi untuk pengajuan urusan pernikahan dalam konteks Kantor Desa/Kelurahan dan KUA. Bagian Formulir Pengantar NIKAH (Model N1) menampilkan isian identitas pihak laki-laki dan perempuan, termasuk NIK, tempat dan tanggal lahir, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, serta alamat. Terdapat pula kolom status perkawinan laki-laki dan keterangan hubungan orang tua dari perkawinan yang bersangkutan. Formulir ditutup dengan pernyataan bahwa data benar sesuai sumpah jabatan serta ruang tanda tangan Kepala Desa/Lurah beserta nama terang.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatDOC

Halaman10

Waktu Membaca4 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Identitas pengantar (Kantor Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota)

Pernyataan pihak yang mengajukan

Identitas calon suami

Identitas anak dari perkawinan dan identitas calon istri

Penutup dan tanda tangan Kepala Desa/Lurah

Lampiran V Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020 FORMULIR PENGANTAR NIKAH Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ......................................................................... KECAMATAN : ......................................................................... KABUPATEN/KOTA : ......................................................................... PENGANTAR NIKAH Nomor : ............................................................................ Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : ..................................................................... Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................... Jenis Kelamin : ..................................................................... Tembat dan Tanggal Lahir : ..................................................................... Kewarganegaraan : ..................................................................... Agama : ..................................................................... Pekerjaan : ..................................................................... Alamat : ..................................................................... Status Perkawinan : Laki-laki : jejaka, duda, atau beristri ke ............ : ..................................................................... Perempuan : Perawan, Janda : ..................................................................... Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria : Nama Lengkap dan alias : ..................................................................... Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................... Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................... Kewarganegaraan : ..................................................................... Agama : ..................................................................... Pekerjaan : ..................................................................... Alamat : ..................................................................... dengan seorang Wanita : Nama Lengkap dan alias : ..................................................................... Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................... Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................... Kewarganegaraan : ..................................................................... Agama : ..................................................................... Pekerjaan : ..................................................................... Alamat : ..................................................................... Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...........................,..........................20............ Kepala Desa / Lurah ....................................................................* *) nama terang Lampiran VI Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH Model N2 Perihal : Permohonan kehendak perkawinan .................., ............................ Kepada yth. Kepala KUA Kecamatan /PPN LN di ............................... Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama : Calon suami : ........................................................................................... Calon Istri : ........................................................................................... Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan Persetujuan calon mempelai Fotokopi KTP Fotokopi akte kelahiran Fotokopi kartu keluarga Paspoto 2x3=3 lembar, 4x6=1 lembar berl

Pertanyaan Umum

Apa saja informasi yang perlu diisi dalam Formulir Pengantar Nikah Model N1?

Formulir mencakup data wilayah (Kantor Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota), nomor pengantar, identitas pengaju, identitas pihak laki-laki dan perempuan (Nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, alamat), serta status perkawinan laki-laki.

Bagaimana cara mencantumkan status perkawinan pada pihak laki-laki?

Status perkawinan laki-laki diisi memilih salah satu: jejaka, duda, atau beristri, kemudian dilengkapi keterangan tujuan sesuai kolom yang tersedia.

Siapa yang menandatangani surat pengantar ini dan apa fungsi tanda tangan tersebut?

Tanda tangan dilakukan oleh Kepala Desa/Lurah. Tanda tangan tersebut mengesahkan pernyataan bahwa surat dibuat berdasarkan sumpah jabatan dan agar digunakan sebagaimana mestinya.

Sep 1, 2026

Diunggah oleh Finn