FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI - Blangko

Sep 10, 2026

Formulir permintaan dan pemberian cuti untuk pengajuan cuti pegawai, memuat identitas pegawai, unit kerja, jabatan, masa kerja, serta pilihan jenis cuti. Dokumen ini menyediakan bagian alasan cuti, pengisian lamanya cuti (tanggal mulai dan s/d), dan catatan perhitungan sisa cuti untuk berbagai kategori seperti cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti melahirkan, cuti karena alasan penting, serta cuti di luar tanggungan negara. Terdapat bagian alamat selama cuti, tanda persetujuan atasan langsung, serta keputusan pejabat berwenang beserta pilihan persetujuan/perubahan/penangguhan/tidak disetujui, dilengkapi keterangan pengisian.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatPDF

Halaman2

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

I. Data Pegawai

II. Jenis Cuti yang Diambil

III. Alasan Cuti

IV. Lamanya Cuti

V. Catatan Cuti

VI. Alamat Selama Menjalankan Cuti

VII. Pertimbangan Atasan Langsung

VIII. Keputusan Pejabat yang Berwenang Memberikan Cuti

Malang, 13 Maret 2018 Kepada Yth. Kabiro Umum dan Kepegawaian Di Universitas Brawijaya FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI | I. DATA PEGAWAI | | | | | --- | --- | --- | --- | | Nama | Drs. Agus Budisiswanto | NIP/NIK | 194510172015051003 | | Jabatan | Kasubbag. Tenaga Kependidikan | Masa Kerja | 10 tahun 10 bulan | | Unit Kerja | Bagian Kepegawaian | | | | II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** | | | | | --- | --- | --- | --- | | 1. Cuti Tahunan | v | 2. Cuti Besar | | | 3. Cuti Sakit | | 4. Cuti Melahirkan | | | 5. Cuti Karena Alasan Penting | | 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara | | | III. ALASAN CUTI | | --- | | Liburan | | IV. LAMANYA CUTI | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Selama | 4 (hari/~~ bulan/tahun~~)* | mulai tanggal | 22-3-2018 | s/d | 24-3-2018 | | V. CATATAN CUTI*** | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1. Cuti Tahunan | | | 2. Cuti Besar | | | Tahun | Sisa | Keterangan | 3. Cuti Sakit | | | N-2 | | | 4. Cuti Melahirkan | | | N-1 | | | 5. Cuti Karena Alasan Penting | | | N | | | 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara | | | VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI | | | | --- | --- | --- | | Malang | Telp | 0812xxxxxxxx | | | Hormat Saya,
( Drs. Agus Budisiswanto)
NIP/~~NIK~~. 194510172015051003 | | | VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | DISETUJUI | PERUBAHAN**** | DITANGGUHKAN**** | | TIDAK DISETUJUI**** | | V | | | | | | | | | (Nama Atasan Langsung) NIP. .................................. | | | VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | DISETUJUI | PERUBAHAN**** | DITANGGUHKAN**** | | TIDAK DISETUJUI**** | | | | | | | | | | | NIP. .................................. | | Catatan: * Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v) *** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti **** diberi tanda centang dan alasannya, . N = Cuti tahun berjalan N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Pertanyaan Umum

Apa saja data pegawai yang harus diisi pada formulir ini?

Formulir memuat Nama, NIP/NIK, Jabatan, Unit Kerja, dan Masa Kerja.

Bagaimana cara memilih jenis cuti yang diambil?

Pilih salah satu jenis cuti dengan memberi tanda centang (v) pada kolom yang tersedia.

Siapa yang memberikan persetujuan dan bagaimana format keputusannya?

Pertimbangan diberikan oleh atasan langsung dan keputusan oleh pejabat yang berwenang, dengan opsi seperti disetujui, perubahan, ditangguhkan, atau tidak disetujui.

Sep 10, 2026

Diunggah oleh wps_ap_test_251126_0180