Laporan Kejadian Kecelakaan Kerja - Lampiran A & B

Sep 2, 2026

Unggah oleh Margaret

Formulir A dan Formulir B memuat template laporan kejadian kecelakaan kerja untuk kebutuhan administrasi dan tindak lanjut. Formulir A berisi surat pengantar dengan nomor, klasifikasi, lampiran, perihal, tujuan pengiriman, serta ringkasan kejadian dan identitas korban. Formulir B menyajikan identitas pelapor, rincian peristiwa (waktu, tempat, apa yang terjadi), identitas korban, waktu saat dilaporkan, serta bagian persetujuan dan pemeriksaan oleh komandan serta pemeriksa.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatDOCX

Halaman3

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Formulir A

Surat pengantar laporan kejadian kecelakaan kerja

Formulir B

Laporan kejadian kecelakaan kerja

Identitas pelapor dan peristiwa

Identitas korban dan waktu pelaporan

Tanda mengetahui, komandan satuan, dan pemeriksa

FORMULIR A KOP SATUAN Kota , bulan tahun Nomor : B / / / 20… Klasifikasi : Biasa Lampiran : ..... lembar Perihal : Laporan Kejadian Kecelakaan Kerja ......................................... ......................................... ........................................ Kepada Yth. Dirut PT ASABRI (Persero) Jl. Mayjen Sutoyo No.11 Jakarta Timur, 13630 No. Telp (021) 8094140 No. Fax (021) 8012313 Up. Kepala Divisi Pelayanan Dengan ini dilaporkan bahwa telah terjadi kecelakaan Kerja karena Dinas pada tanggal .................................... pukul ....................... atas : Nama : Pangkat/Gol : NRP/NIP : No. KTPA : Kesatuan : Alamat : Berita Acara Kejadian Kecelakaan Kerja tersebut disampaikan sebagaimana terlampir. Demikian mohon menjadi periksa dan penyelesaian lebih lanjut. FORMULIR B KOP SATUAN LAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN KERJA Nomor LKKK/............/.../20… YANG MELAPORKAN Nama Lengkap : .................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................... Kesatuan/Instansi : .................................................................................... Alamat tempat tinggal sesuai KTP : .................................................................................... NomorTelp/HP/ E-mail : .................................................................................... PERISTIWA YANG DILAPORKAN Waktu Kejadian : .................................................................................... Tempat Kejadian : ..................................................................................... Apa Yang Terjadi : ..................................................................................... Identitas Korban : .................................................................................... Nama Lengkap : .................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................... Kesatuan/Instansi : .................................................................................... Alamat tempat tinggal sesuai KTP : .................................................................................... NomorTelp/HP/ E-mail : .................................................................................... Waktu saat dilaporkan : .................................................................................... Mengetahui, Komandan Satuan Nama Pangkat NRP Kota, Tanggal – Bulan – Tahun Pemeriksa Nama Pangkat NRP

Pertanyaan Umum

Apa perbedaan fungsi Formulir A dan Formulir B dalam laporan kecelakaan kerja?

Formulir A berfungsi sebagai surat pengantar/laporan ringkas yang ditujukan kepada pihak tertentu, sedangkan Formulir B memuat rincian terstruktur kejadian, identitas pelapor, dan identitas korban beserta waktu pelaporan.

Informasi apa saja yang harus diisi untuk identitas korban pada Formulir A?

Formulir A meminta data seperti nama, pangkat/golongan, NRP/NIP, nomor KTP, kesatuan, dan alamat.

Bagian apa saja yang terdapat pada Formulir B setelah uraian peristiwa dilaporkan?

Formulir B mencantumkan identitas korban dan waktu saat dilaporkan, kemudian bagian tanda mengetahui oleh Komandan Satuan (nama, pangkat, NRP) serta Pemeriksa (nama, pangkat, NRP) beserta kota dan tanggal.

Sep 2, 2026

Unggah oleh Margaret