Lampiran - Contoh Surat Permohonan/Lamaran dan Pengumuman Pendaftaran Calon Perangkat Desa

Sep 10, 2026

Diunggah oleh Ben Jamin

Lampiran memuat contoh surat permohonan/lamaran untuk bakal calon perangkat desa serta pengumuman pendaftaran calon perangkat desa di Kabupaten Barito Kuala. Dokumen menjelaskan penulisan identitas, perihal permohonan, maksud pencalonan, dan daftar kelengkapan administrasi yang harus dipenuhi, termasuk persyaratan umum seperti kewarganegaraan, ketakwaan, pengamalan Pancasila, pendidikan, batas usia, kesehatan, serta tidak sedang menjalani atau pernah dijatuhi hukuman pidana. Selain itu diuraikan persyaratan khusus dan kelengkapan berkas seperti ijazah, akta kelahiran, SKCK, surat bebas narkoba, serta daftar riwayat hidup.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman29

Waktu Membaca10 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Contoh Surat Permohonan/Lamaran

Identitas dan Maksud Permohonan

Syarat Berkas Pencalonan

Pengumuman Pendaftaran Calon Perangkat Desa

Dasar Keputusan dan Jadwal

Persyaratan Umum

Persyaratan Khusus

Kelengkapan Persyaratan Administrasi

Lampiran : Peraturan Bupati Barito Kuala Nomor 8 Tahun 2018 Tanggal 22 Januari 2018 CONTOH SURAT PERMOHONAN/LAMARAN DITULIS TANGANDENGAN TINTA HITAM , 20 Kepada Yth. Kepala Desa .............. Kecamatan Up. Tim Panitia Pengangkatan Perangkat Desa................ Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Di- Tempat Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : .…….………….………….………….………….………….….. Pekerjaan : …...………….………….………….………….………….….... Alamat : Jln RT RW Desa Kecamatan ................. Kabupaten Barito Kuala. Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Tim Pengangkatan Perangkat Desa untuk mengikuti seleksi Pengangkatan Perangkat Desa .............. Kecamatan ............. Kabupaten Barito Kuala. Sebagai bahan pertimbangan, dapat dikemukakan bahwa hal yang mendorong saya mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa antara lainadalah keinginan untuk ikut ambil bagian dalam upaya memajukan dan membangun Desa........... serta dalam upaya mensejahterakan masyarakat Desa ................. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini sayalampirkan syarat-syarat pencalonan yang diperlukan, sebagai berikut : 1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermaterai; 2. surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dankepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah di ataskertas bermaterai; 3. fotocopy ijasah formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhiryang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang; 4. fotocopy Akte kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. surat keterangan berbadan sehat dan bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Barito Kuala; 6. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian; 7. surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun; 8. daftar riwayat hidup; 9. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat diataskertas bermaterai; 10. surat keterangan tempat tinggal dari RT; 11. surat keterangan tempat tinggal dari Kepala Desa; 12. foto copy kartu tanda penduduk (KTP) dan Kartu keluarga (KK) yang masih berlaku dan telah dilegalisir Camat; 13. pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 14. Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur, dan adil bermeterai cukup. 15. surat izin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi anggota BPD dan bagi PNS; Sebanyak 2 (dua) rangkap. Demikian, Surat Permohonan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya. Hormat saya, Materai Rp. 6.000,- PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON PERANGKAT DESA Nomor: Menindaklanjuti Keputusan Kepala Desa…… tentang Pembentukan Tim Pengangkatan Perangkat Desa…….kecamatan……Kabupaten Barito Kuala Tahun Anggaran 20…., dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa .................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakanpada: Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Perangkat Desa, adalah sebagai berikut : 1. Persyaratan Umum : a) Warga Negara Republik Indonesia; b) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c) Memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika; d) berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat; e) berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun; f) tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; g) tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pen

Pertanyaan Umum

Apa saja persyaratan umum yang harus dipenuhi bakal calon perangkat desa?

Persyaratan umum mencakup WNI, bertakwa, setia dan taat pada Pancasila serta UUD 1945, pendidikan minimal setara SMA, usia 20–42 tahun, tidak sedang menjalani pidana, tidak pernah dihukum pidana penjara dengan ancaman minimal 5 tahun (dengan ketentuan pengecualian), tidak dicabut hak pilih, berbadan sehat, serta memenuhi kelengkapan administrasi.

Apa persyaratan khusus untuk bakal calon perangkat desa?

Persyaratan khusus meliputi memahami kondisi desa, mampu berkomunikasi serta memahami bahasa dan budaya desa setempat, dan bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama menjabat.

Dokumen apa saja yang biasanya dilampirkan pada surat permohonan/lamaran?

Lampiran berisi antara lain surat pernyataan bertaqwa dan setia pada Pancasila (bermaterai), fotokopy ijazah yang dilegalisir atau surat keterangan pengganti, fotokopy akta kelahiran, surat sehat dan bebas narkoba dari RSUD, SKCK, surat keterangan Pengadilan Negeri, daftar riwayat hidup, surat bersedia tinggal di desa setempat, surat keterangan tempat tinggal, fotokopy KTP dan KK yang dilegalisir Camat, pas photo, serta surat izin tertulis untuk anggota BPD atau PNS.

Sep 10, 2026

Diunggah oleh Ben Jamin