Lampiran 7 KMA No. 477 tahun 2004 - Model N2 Surat Keterangan Asal-Usul

Sep 11, 2026

Diunggah oleh Quinn

Lampiran ini menyediakan format resmi “Surat Keterangan Asal-Usul” dengan Model N2 berdasarkan Lampiran 7 KMA No. 477 tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf b. Dokumen mencantumkan data kantor desa/kelurahan, kecamatan, serta kabupaten/kota, lalu memuat identitas anak lengkap dengan NIK, tempat dan tanggal lahir, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, dan tempat tinggal. Surat juga memuat identitas ayah dan ibu beserta keterangan hubungan asal-usul, ditutup pernyataan dan tanda tangan Kepala Desa/Lurah serta nama lengkap penandatangan.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman1

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Surat Keterangan Asal-Usul

Identitas Instansi (Kantor Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota)

Identitas Anak

Identitas Ayah

Identitas Ibu

Penutup dan Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah

Lampiran 7 KMA No. 477 tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) hurufb Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ....................................................... KECAMATAN : ....................................................... KABUPATEN/KOTA : ....................................................... SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................ 2. NIK : 3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................ ........................ 4. Warga Negara : ................................................................................ 5. Agama : ................................................................................ 6. Pekerjaan : ................................................................................ 7. Tempat tinggal : ................................................................................ Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................ 2. NIK : 3. Tempat dan tanggal lahir : ................................................ ................................ 4. Warga Negara : ................................................................................ 5. Agama : ................................................................................ 6. Pekerjaan : .................. .............................................................. 7. Tempat tinggal : ................................................................................ Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ........................................... ..................................... 2. NIK : 3. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................ 4. Warga Negara : . ............................................................................... 5. Agama : ................................................................................ 6. Pekerjaan : ..................................................................... ........... 7. Tempat tinggal : ................................................................................ Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpahjabatan dan untuk dipergunakanseperlunya. , 20 Kepala Desa/Lurah ......................... .......................................................... *) *) Nama lengkap

Pertanyaan Umum

Apa fungsi dan isi utama Surat Keterangan Asal-Usul Model N2?

Surat berfungsi sebagai pernyataan asal-usul yang memuat identitas anak serta keterangan hubungan orang tua. Dokumen disusun lengkap dengan NIK, tempat dan tanggal lahir, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, dan tempat tinggal masing-masing pihak.

Data apa saja yang harus diisi untuk bagian identitas anak?

Bagian identitas anak memuat nama lengkap dan alias, NIK, tempat dan tanggal lahir, warga negara, agama, pekerjaan, serta tempat tinggal.

Siapa yang menandatangani surat dan bagaimana bagian penutupnya?

Surat ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah. Penutup mencantumkan keterangan bahwa surat dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya, disertai tanggal dan nama lengkap penandatangan.

Sep 11, 2026

Diunggah oleh Quinn