[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"doc-seo-236821-113":3,"detail-sidebar-cat-1-id-113":80,"doc-detail-236821-id":114},{"code":4,"msg":5,"data":6},0,"ok",{"site_id":7,"language":8,"slug":9,"title":10,"keywords":11,"description":12,"schema_data":13,"social_meta":73,"head_meta":75,"extra_data":77,"updated_unix":79},113,"id","clinic-operational-license-renewal-application-letter-and-statements","IZIN OPERASIONAL KLINIK - PERPANJANGAN - SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN","","Dokumen ini berisi rangkaian surat dan pernyataan untuk mengajukan perpanjangan Izin Operasional Klinik di Kota Malang. Formatnya memuat identitas pemohon, data sarana, penanggung jawab, dokter pelaksana, serta staf administrasi, termasuk pernyataan kesanggupan mentaati peraturan bidang kesehatan dan kesediaan bekerja sesuai ketentuan. Terdapat pula surat penunjukan penanggung jawab dan daftar kelengkapan administrasi yang harus dilampirkan sebagai dasar proses persetujuan.",{"@graph":14,"@context":72},[15,34,55],{"@type":16,"itemListElement":17},"BreadcrumbList",[18,23,27,31],{"item":19,"name":20,"@type":21,"position":22},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",1,{"item":24,"name":25,"@type":21,"position":26},"https://docshare.wps.com/id/template/","Template",2,{"item":28,"name":29,"@type":21,"position":30},"https://docshare.wps.com/id/template/formulir/","Formulir",3,{"item":32,"name":10,"@type":21,"position":33},"https://docshare.wps.com/id/template/clinic-operational-license-renewal-application-letter-and-statements/236821/",4,{"url":32,"name":10,"@type":35,"image":36,"author":41,"headline":10,"publisher":44,"fileFormat":47,"inLanguage":8,"description":12,"dateModified":48,"datePublished":49,"encodingFormat":47,"isAccessibleForFree":50,"interactionStatistic":51},"DigitalDocument",{"url":37,"@type":38,"width":39,"height":40},"https://docshare.wps.com/thumbnails/clinic-operational-license-renewal-application-letter-and-statements/236821.png","ImageObject",442,249,{"name":42,"@type":43},"Sage","Person",{"url":19,"name":45,"@type":46},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-18","2026-09-11",true,{"@type":52,"interactionType":53,"userInteractionCount":26},"InteractionCounter",{"@type":54},"ViewAction",{"@type":56,"mainEntity":57},"FAQPage",[58,64,68],{"name":59,"@type":60,"acceptedAnswer":61},"Apa saja surat yang dibutuhkan untuk melengkapi berkas perpanjangan izin operasional klinik?","Question",{"text":62,"@type":63},"Dokumen mencantumkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab, Pernyataan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan, Pernyataan Kesanggupan sebagai Dokter Pelaksana, Pernyataan Kesanggupan sebagai Staf Pelaksana Administrasi, serta Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Klinik.","Answer",{"name":65,"@type":60,"acceptedAnswer":66},"Informasi apa yang wajib diisi dalam Surat Permohonan Izin Operasional Klinik?",{"text":67,"@type":63},"Surat permohonan memuat identitas pemohon (atas nama perorangan/badan hukum/instansi), data sarana klinik (nama, alamat, nomor telepon), serta data penanggung jawab termasuk nama, alamat rumah, nomor telepon, dan nomor SIP.",{"name":69,"@type":60,"acceptedAnswer":70},"Kelengkapan administrasi apa saja yang harus dilampirkan untuk perpanjangan izin operasional klinik?",{"text":71,"@type":63},"Daftar kelengkapan mencakup permohonan bermaterai, surat rekomendasi dari puskesmas, fotokopi IMB, SKDU, salinan pendirian badan usaha (kecuali perorangan), identitas pemohon, serta surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan dan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab/staf pelaksana, termasuk bukti hak atau izin penggunaan tanah/bangunan.","https://schema.org",{"og:url":32,"og:type":74,"og:title":10,"og:site_name":45,"og:description":12},"article",{"robots":76,"canonical":32},"index,follow",{"doc_id":78,"site_id":7},236821,1789107967,{"code":4,"msg":81,"data":82},"success",[83,87,90,94,98,102,106,110],{"id":84,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":85,"show_sort_weight":4,"slug":86},178,"Faktur","faktur",{"id":88,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":29,"show_sort_weight":4,"slug":89},192,"formulir-192",{"id":91,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":92,"show_sort_weight":4,"slug":93},180,"Media Sosial","media-sosial",{"id":95,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":96,"show_sort_weight":4,"slug":97},179,"Poster","poster",{"id":99,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":100,"show_sort_weight":4,"slug":101},176,"Presentasi","presentasi",{"id":103,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":104,"show_sort_weight":4,"slug":105},177,"Resume","resume",{"id":107,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":108,"show_sort_weight":4,"slug":109},182,"Surat","surat-a95d00d3aaf04f3b854ecf140f00d385",{"id":111,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":112,"show_sort_weight":4,"slug":113},183,"Umum","umum-07d1ff437201438088836b2b1ed3c90f",{"code":4,"msg":81,"data":115},{"doc_id":78,"user_id":116,"nickname":42,"user_avatar":117,"doc_module":22,"category_id":88,"category_name":29,"doc_title":10,"doc_description":12,"doc_content":118,"file_id":119,"file_url":120,"file_type":121,"file_size":122,"view_count":26,"is_deleted":4,"is_public":22,"is_downloadable":22,"audit_status":22,"page_count":123,"language":124,"language_code":8,"site_id":7,"html_lang":8,"table_of_contents":125,"faqs":126,"seo_title":127,"seo_description":12,"update_tm":79,"read_time":33},687197207057,"https://ap-avatar.wpscdn.com/davatar_29158cc5080c5b710cf443261637dec0","Nomor Lampiran Perihal  \n::  \n:  \nPermohonan Izin Operasional KLINIK    \nMalang,  \nKepada  \nYth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang Jalan Simp. LA. Sucipto No. 45  \ndi  \nMalang  \nDengan Hormat,  \nYang bertanda tangan di bawah ini :  \n1. N a m a :  \n2. Alamat Rumah :  \n3. Nomor Telepon :  \n4. Jabatan :  \nAtas nama Perorangan / Badan Hukum / Instansi :  \n1. N a m a :  \n2. Alamat :  \n3. Nomor Telepon :  \nBersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional Klinik , dengan data sebagai berikut :  \n1. Nama Sarana :    \n2. Alamat :    \n………………….…………………………………  \n3. Nomor Telepon : ..………….  \n4. Penanggung Jawab  \nN a m a :    \nAlamat Rumah :    \n……………………………………………………  \nNomor Telepon : ……………  \nNomor S I P :    \nUntuk bahan penelitian lebih lanjut bersama ini kami lampirkan berkas - berkas yang diperlukan.  \nDemikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.  \nHormat kami ,  \nMaterai  \nRp. 6.000,-  \n(……………………………….. )  \n…………………………………………….  \n….…………………………………………  \n….…………………………………………  \n….……………….  \n\n| . |\n| --- |\n| . |\n| . |\n| .\u003Cbr>. |\n\nSURAT PENUNJUKAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB  \nYang bertanda tangan di bawah ini :  \nN a m a :  \nTempat/tanggal lahir :  \nAlamat rumah :  \nNomor telepon :  \nPekerjaan/Jabatan :  \nDengan ini menunjuk saudara :  \nN a m a :    \nTempat/tanggal lahir : ……………………………………………  \nAlamat rumah :    \n…………………………………………….  \nNomortelepon : ……………………………………………  \nPekerjaan : ……………………………………………  \nNomor S I P :    \nSebagai penanggung jawab Klinik : ……………….………………………..  \nAlamat :    \nNomor Telepon : ……………..  \nSurat penunjukan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan/perubahan akan dilakukan peninjauan atau perubahan kembali.  \nDitetapkan di :  \nTanggal :  \n\n| . |\n| --- |\n|  |\n\n…………………………………………….  \n……….……………………………………  \n……….……………………………………  \nYang menunjuk  \n(………..……………………………)  \nPERNYATAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN YANG BERLAKU  \nYang bertanda tangan dibawah ini :  \nN a m a :    \nAlamat rumah :    \n………………………………………….  \nJabatan :    \nAtas nama perorangan / Badan Hukum / Yayasan / Instansi :  \nN a m a :  \nAlamat :  \nNomor telepon :  \nDengan ini menyatakan kesanggupan mentaati Peraturan Perundang - undangan di Bidang Kesehatan yang berlaku bagi penyelenggara Klinik :  \nNama Sarana :    \nAlamat :    \n………………………………………….  \nNomortelepon : ………………………………………….  \nDimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatannya.  \nDemikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.  \nMalang,  \nYang membuat pernyataan  \nMaterai  \nRp. 6.000,-  \n\n| .\u003Cbr>. |\n| --- |\n| . |\n| . |\n\n( )  \nSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI DOKTER PELAKSANA PELAYANAN  \nKESEHATAN  \nYang bertanda tangan di bawah ini :  \nN a m a :    \nTempat/tanggal lahir : ………………………………………….  \nPendidikan akhir :    \nTempat/Tgl Lulus : ………………………………………….  \nAlamat Rumah :    \n………………………………………….  \nNomortelepon : ………………………………………….  \nPekerjaan : ………………………………………….  \nMenyatakan sanggup sebagai dokter pelaksana pelayanan kesehatan pada Klinik :  \nN a m a :  \nAlamat :  \nNomor telepon :  \nDimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja pada Klinik lain pada saat yang sama.  \nTerlampir kami sampaikan fotokopi Ijazah, Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIP.  \nDemikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.  \n\n| .\u003Cbr>. |\n| --- |\n| . |\n| . |\n\nMalang,  \nMengetahui : Yang membuat pernyataan,  \nPimpinan / Direktur,  \nMaterai  \nRp. 6.000,-  \n(……………………………) (………………………………)  \nMalang,  \nMengetahui : Yang membuat pernyataan,  \nPimpinan / Direktur,  \nMaterai  \nRp. 6.000,-  \n(……………………………) (………………………………)  \nSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI STAF PELAKSANA PELAYANAN  \nADMINISTRASI  \nYang bertanda tangan di bawah ini :  \nN a m a :  \nTempat/tanggal lahir :  \nPendidikan akhir :  \nTempat/Tgl Lulus :  \nAlamat Rumah :  \nNomor telepon :  \nPekerjaan :  \nMenyatakan sanggup sebagai staf pelaksana pelayanan administrasi pada Klinik :  \nN a m a :  \nAlamat :  \nNomor telepon :  \nDimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tida","cbCaiaFe8WdH5RNW","https://ap.wps.com/l/cbCaiaFe8WdH5RNW","pdf",154554,10,"Indonesian","# Permohonan Izin Operasional Klinik\n## Surat Penunjukan Sebagai Penanggung Jawab\n## Pernyataan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan\n## Pernyataan Kesanggupan Sebagai Dokter Pelaksana\n## Pernyataan Kesanggupan Sebagai Staf Pelaksana Administrasi\n## Pernyataan Kesanggupan Sebagai Penanggung Jawab Klinik\n## Kelengkapan Administrasi Perpanjangan Izin Operasional Klinik","[{\"question\":\"Apa saja surat yang dibutuhkan untuk melengkapi berkas perpanjangan izin operasional klinik?\",\"answer\":\"Dokumen mencantumkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab, Pernyataan Mentaati Peraturan Perundang-Undangan, Pernyataan Kesanggupan sebagai Dokter Pelaksana, Pernyataan Kesanggupan sebagai Staf Pelaksana Administrasi, serta Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Klinik.\"},{\"question\":\"Informasi apa yang wajib diisi dalam Surat Permohonan Izin Operasional Klinik?\",\"answer\":\"Surat permohonan memuat identitas pemohon (atas nama perorangan/badan hukum/instansi), data sarana klinik (nama, alamat, nomor telepon), serta data penanggung jawab termasuk nama, alamat rumah, nomor telepon, dan nomor SIP.\"},{\"question\":\"Kelengkapan administrasi apa saja yang harus dilampirkan untuk perpanjangan izin operasional klinik?\",\"answer\":\"Daftar kelengkapan mencakup permohonan bermaterai, surat rekomendasi dari puskesmas, fotokopi IMB, SKDU, salinan pendirian badan usaha (kecuali perorangan), identitas pemohon, serta surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan dan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab/staf pelaksana, termasuk bukti hak atau izin penggunaan tanah/bangunan.\"}]","IZIN OPERASIONAL KLINIK - PERPANJANGAN - SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN | PDF"]