FORMULIR DUE DILLEGENCE - Pernyataan Bebas Benturan Kepentingan dan Pakta Integritas

Sep 2, 2026

Diunggah oleh Callum

Dokumen ini memuat dua pernyataan resmi untuk pihak penyedia jasa dalam proses registrasi rekanan dan/atau pengadaan barang/jasa di PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero). Tercakup komitmen bebas benturan kepentingan, larangan keterlibatan dalam aktivitas yang menimbulkan benturan selama periode penugasan, serta kesediaan menanggung akibat hukum dan ganti rugi bila terjadi pelanggaran. Terdapat pula pakta integritas yang menegaskan anti KKN, kepatuhan pada proses pengadaan yang bersih, transparan, profesional, serta kesediaan dikenai sanksi administrasi, tuntutan ganti rugi, dan pidana.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatDOCX

Halaman4

Waktu Membaca2 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Pernyataan Bebas Benturan Kepentingan

Pernyataan tidak memiliki benturan kepentingan

Kesediaan menanggung akibat hukum dan ganti rugi

Pakta Integritas (Anti KKN)

Komitmen anti korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN)

Komitmen pengadaan bersih, transparan, dan profesional

Sanksi dan tanggung jawab atas pelanggaran

PERNYATAAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN PT ______, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta dan beralamat di ______, dengan anggaran dasar sebagaimana dimuat di dalam ______ [akta nomor/Tambahan Berita Negara nomor ____Tahun__________], dalam hal ini diwakili oleh ______, selaku ______, dari dan oleh karenanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT ______ (untuk selanjutnya disebut “Penyedia Jasa”). Penyedia Jasa bersedia berpartisipasi mengikuti proses pengadaan dan seleksi di PT. Sarana Multi Infrastruktur (Persero) (selanjutnya disebut “PT SMI”) sehubungan dengan rencana pengadaan jasa ______ Tahun _____. Sehubungan dengan hal tersebut Penyedia Jasa menyatakan hal-hal sebagai berikut: 1. Penyedia Jasa, perwakilan maupun sumber daya manusia (“SDM”) Penyedia Jasa tidak memiliki benturan kepentingan dalam bentuk sebagaimana dimaksud di bawah ini: (i) hubungan kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (termasuk hubungan keluarga) berkaitan dengan lingkup penugasan; (ii) hubungan kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material berkaitan dengan pelaksanaan tugas. 2. Penyedia Jasa maupun SDM Penyedia Jasa tidak terlibat dalam aktivitas yang berpotensi atau secara langsung menimbulkan benturan kepentingan selama periode penugasannya; 3. Bahwa Penyedia Jasa dengan ini setuju bahwa apabila terjadi benturan kepentingan sebagaimana dimaksud di atas, maka PT SMI berhak mengakhiri hubungan kerja atau pengikatan pengadaan dan Penyedia Jasa bertanggungjawab sepenuhnya atas akibat hukum yang terjadi serta memberikan ganti rugi apabila akibat dari benturan kepentingan tersebut merugikan PT SMI maupun pihak lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari ____ tanggal ____ 2024 oleh wakil yang sah dari Penyedia Jasa. PT ________ [materai Rp. 10.000,-] Nama Jabatan PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Dalam rangka proses registrasi Daftar Rekanan ataupun partisipasi Pengadaan Barang/Jasa di PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero), dengan ini kami menyatakan bahwa : Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); Tidak menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima atau meminta keuntungan yang tidak semestinya dari nilai apapun (berupa keuangan atau non keuangan), langsung atau tidak langsung yang berkaitan dengan jabatannya dan berlawanan dengan tugas/kewajibannyaakan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta, .... Januari 2024 PT............................. Meterai 10.000 Tandatangan &Cap Perusahaan Nama Lengkap Jabatan FORMULIR DUE DILLEGENCE Jakarta, tanggal, bulan, tahun Yang membuat Pernyataan,

Pertanyaan Umum

Apa yang dimaksud dalam pernyataan bebas benturan kepentingan pada dokumen ini?

Penyedia jasa menyatakan tidak memiliki benturan kepentingan baik dalam bentuk hubungan kepentingan ekonomi langsung, asosiasi/keluarga, maupun hubungan ekonomi tidak langsung yang bersifat material, serta tidak terlibat aktivitas yang berpotensi menimbulkan benturan selama periode penugasan.

Apa konsekuensi jika terjadi benturan kepentingan sebagaimana disebutkan?

PT SMI berhak mengakhiri hubungan kerja atau pengikatan pengadaan. Penyedia jasa bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat hukum serta memberikan ganti rugi apabila benturan kepentingan merugikan PT SMI maupun pihak lainnya.

Komitmen apa yang ditegaskan dalam Pakta Integritas terkait KKN dan praktik pengadaan?

Pihak yang menandatangani berjanji tidak melakukan korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN), tidak menawarkan/menjanjikan/memberikan/menerima/meminta keuntungan yang tidak semestinya, serta mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional.

Sep 2, 2026

Diunggah oleh Callum