Format Dokumen Permohonan Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan - Lampiran III Perwal Pasuruan Nomor 12 Tahun 2017

Sep 5, 2026

Lampiran III Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 12 Tahun 2017 memuat format dokumen permohonan izin/sertifikat terkait petunjuk pelaksanaan peraturan daerah perizinan bidang kesehatan. Dokumen ini menyediakan contoh format surat permohonan, termasuk identitas pemohon dan data sarana, serta ketentuan lampiran yang harus disertakan. Turut disajikan daftar kelengkapan administrasi permohonan izin atau surat terdaftar, meliputi berkas legalitas, status bangunan, perizinan terkait, dokumen tenaga kesehatan, rekomendasi dinas kesehatan, tarif, serta jenis pelayanan dan keterangan jam operasional.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatPDF

Halaman22

Waktu Membaca8 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Format Surat Permohonan

Identitas pemohon dan data sarana

Format Daftar Kelengkapan Administrasi

Daftar berkas persyaratan permohonan

-30- LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA PASURUANNOMOR 12 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA PASURUAN NOMOR 09 TAHUN 2013 TENTANG PERIZINAN BIDANG KESEHATAN FORMAT DOKUMEN PERMOHONAN IZIN/SERTIFIKAT A. FORMAT DOKUMEN PERMOHONAN IZIN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 1. FORMAT SURAT PERMOHONAN Pasuruan, ...................... 20……. Kepada Nomor : Yth. Walikota Pasuruan Lampiran : cq. Kepala Dinas Penanaman Perihal : Permohonan Izin ...... / Modal dan PTSP Kota Pasuruan Surat Terdaftar ........... di PASURUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................ .............................................. Alamat Rumah : .................................... ................................................... Pekerjaan : ....................................... ................................................... Atas nama Perorangan/Badan: Nama : ............................................ .............................................. Alamat : .......................................... ................................................ Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin ........../Surat Terdaftar .......... dengan data, sebagai berikut: Nama Sarana : .................................... ................................................... Alamat : ......................................... ................................................. Kecamatan : ...................................... ................................................... . Kota : Pasuruan Dengan Pemilik (khusus Rumah Sakit)/Penanggung Jawab: Nama : .......................................... .............................................. Alamat Rumah : .................................. ................................................... Pekerjaan : ..................................... ................................................... Nomor SIP/SIK : ................................. ................................................... .... Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan: 1 2 3. dst. (sesuai persyaratan) Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan untuk dapat disetujui. Pemohon, Materai Rp6.000,00 -31- 2. FORMAT DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN IZIN ........../SURAT TERDAFTAR ………. Nama Sarana : ..................................... ........................................ Alamat : .......................................... ................................... Kelurahan : ....................................... ...................................... Kecamatan : ....................................... ...................................... Kota : Pasuruan Nama Pemohon : .................................... ......................................... Alamat : .......................................... ................................... Telepon : .............………………………………….………………….. Nama Penanggung Jawab: .............……………………………………………………... Alamat : ............. Telepon : ......................................... .................................... Tanggal diterima : ................................ ............................................. | NO. | JENIS BERKAS | KETERANGAN | | --- | --- | --- | | 1. | Permohonan Kepada Walikota melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP bermaterai Rp6.000,00
Nomor ………………………….…………………Tanggal ……………………… | Ada/Tidak | | 2. | Fotokopi Akte Pendirian
a. Nama Nomor ..………………..………...............…. Tanggal …...……….....…… Nama Notaris di
b. KTP
Nomor ......................................... ................................................... .. Tanggal ...................................... berlaku s.d. .................................. | Ada/Tidak | | 3. | Fotokopi Izin Gangguan/HO
Nama Nomor Tanggal …………………………………………..………………................... .... | Ada/Tidak | |

Pertanyaan Umum

Dokumen apa yang disertakan terkait tenaga medis dan tenaga kefarmasian dalam persyaratan?

Persyaratan mencakup fotokopi SIP/SIK yang masih berlaku untuk dokter penanggung jawab, SIPA untuk apoteker penanggung jawab, SIP untuk tenaga medis, dokumen ijazah/SIP/SIK tenaga keperawatan, serta dokumen terkait asisten apoteker dan tenaga non medis.

Sep 5, 2026

Unggah oleh นรินทร์