CONTOH FORM SKRD - SKRDLB - STRD - SSRD

Sep 11, 2026

Dokumen ini memuat contoh format beberapa surat ketetapan dan surat setoran retribusi daerah, meliputi SKRD (Surat Ketetapan Retribusi Daerah), SKRDLB (Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar), STRD (Surat Tagihan Retribusi Daerah), serta SSRD (Surat Setoran Retribusi Daerah). Terdapat bagian identitas pemerintah kabupaten, data wajib retribusi seperti nama, alamat, NPWRD, masa/tahun retribusi, nomor urut, rincian jenis retribusi, serta komponen pokok, sanksi (bunga/kenaikan), hingga jumlah keseluruhan. Dokumen juga menyertakan peringatan pembayaran melalui Kas Daerah dan ketentuan sanksi administrasi bila terlambat, termasuk ruang tanda tangan petugas penerima dan penyetor.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatPDF

Halaman5

Waktu Membaca2 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

CONTOH FORM SKRD

CONTOH FORM SKRDLB

CONTOH SSRD

CONTOH FORM STRD

III.FORMAT SKRD,SKRDLB,STRD,SSRD CONTOH FORM SKRD | Pemerintah Kabupaten Majene
SEKRETARIAT DAERAH
JIn.Gatot Subroto No.59 Majene
Telp.(0422)21001 | | | | SKRD
Surat Ketetapan Retribusi Daerah
Masa Retribusi:…………
Tahun
:…………… | No.Urut | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | N am a
………………………………… …………………… …
Alamat
:…… ………… …… ……………………… ……
NPWRD
Tanggal Jatuh Tempo | | | | | | | | | No | Ayat | Jenis Retribusi Daerah | | | | jumlah(RpJ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Dengan Huruf | | Jumlah Ketetapan Pokok | | | | | | | | | Jumlah Sanksi :a.Bunga | | | | | | | | | b.Kenaikan. | | | | | | | | | jumlah Keseluruhan | | | | | | | | | | | | | | | | PER
1.
2. | HATIAN
Harap penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah(Bank Sulsebar)dengan menggunakan SKRD ini.
Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%(dua persen)per bulan | | | | | | | | Majene,……… ………Tahun………
Kepala/An.Kepala SKPD*)
(N a m a)
NIP. | | | | | | | | | RuanguntukTeraan/Kas
Register/Tanda Tangan
Petugas Penerima | | | Diterima oleh:
PetugasTempat Pembayaran
Tanggal
Tanda Tangan :
Nama Terang: | | | Penyetor
(… …..) | | | Model:DPD-10G
-------------gunting disini---------------------------------- | | | | | | | | | No.SKRD
TANDA TERIMA
NPWRD
NAMA
Alamat
Majene,
Tahun
Yang Menerima
( ) | | | | | | | | # CONTOH FORM SKRDLB | Pemerintah Kabupaten Majene
Sekretariat Daerah
JIn.Gatot Subroto No.59 Majene
Telp.(0422)21001 | | | | SKRDLB
Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar
Masa Retribusi:……………
Tahun
………… | No.Urut | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | Nama
………………………… …………………… …
Alamat
:………………………………………………………………………
NPWRD
Tanggal Jatuh Tempo | | | | | | | | No | Ayat | Jenis Retribusi Daerah | | | Jumlah(Rp) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | DenganHuruf | | Jumlah Ketetapan Pokok | | | | | | | | :a.Bunga
Jumlah Sanksi | | | | | | | | b.Kenaikan. | | | | | | | | JumlahK eseluruhan | | | | | | | | | | | | | | PER
1.
2. | HATIAN
Harap penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah(Bank Sulselbar)dengan menggunakan SKRDLB ini.
Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDLB ini diterima
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar2%(dua persen)per bulan | | | | | | | Majene,………… …Tahun………
Kepala/An.Kepala SKPD
(N a m a)
NIP. | | | | | | | | RuanguntukTeraan/Kas
Register/Tanda Tangan
Petugas Penerima | | | Diterima oleh:
Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal
TandaTangan
Nama Terang: | | | Penyetor
(……….) | | Model:DPD-10H
-gunting disini--------- | | | | | | | | No.SKRD
:…………
TANDA TERIMA
NPWRD
NAMA
Alamat
Tahun
Majene,
Yang Menerima
( ) | | | | | | | Model :DPD-IOH # CONTOH SSRD | Pemerintah Kabupaten Majene
Sekretariat Daerah
JIn.Jend.Gatot Subroto No.59
Telp.(0422)21001 | | | | SSRD
(SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH)
Tahun……… … | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | N ama
Alamat
NPWRD | | | | ……………………………………………………………… | | ………………………… | | STRD
SKRD
Menyetor berdasarkan*):

Pertanyaan Umum

SKRD, SKRDLB, STRD, dan SSRD digunakan untuk tujuan apa?

SKRD digunakan untuk Surat Ketetapan Retribusi Daerah, SKRDLB untuk ketetapan lebih bayar, STRD untuk Surat Tagihan Retribusi Daerah, dan SSRD untuk Surat Setoran Retribusi Daerah.

Data apa saja yang umumnya dicantumkan pada form-form retribusi daerah?

Umumnya terdapat identitas wajib retribusi seperti nama, alamat, NPWRD, informasi masa/tahun retribusi, nomor urut, serta rincian jenis retribusi beserta jumlah (dalam rupiah).

Apa ketentuan sanksi administrasi bila terjadi keterlambatan pembayaran?

Form memuat peringatan bahwa pembayaran dilakukan melalui Kas Daerah (Bank Sulselbar) menggunakan dokumen terkait. Jika tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak dokumen diterima, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.

Sep 11, 2026

Diunggah oleh 8796093062539