[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"doc-seo-204470-113":3,"detail-sidebar-cat-1-id-113":80,"doc-detail-204470-id":114},{"code":4,"msg":5,"data":6},0,"ok",{"site_id":7,"language":8,"slug":9,"title":10,"keywords":11,"description":12,"schema_data":13,"social_meta":73,"head_meta":75,"extra_data":77,"updated_unix":79},113,"id","doctor-certificate-form-for-hiv-infection-filling-form","Surat Keterangan Dokter untuk Infeksi HIV - Formulir Pengisian","","Surat keterangan dokter untuk infeksi HIV berfungsi sebagai formulir resmi yang harus diisi lengkap oleh dokter yang merawat atau menangani pasien. Dokumen memuat data identitas pasien, riwayat (anamnesa), diagnosis beserta tanggal penegakan, penyebab infeksi HIV yang ditandai, serta pertanyaan terkait kemungkinan pemulihan. Form juga mencantumkan prognosis, hasil tes antibodi HIV, data pendukung medis, pengobatan/terapi, dan kondisi hemofilia, termasuk penyakit penyerta. Lampiran bukti medis dan ketentuan pengiriman langsung ke PTAJ Sequis Life disertakan untuk mendukung proses klaim dengan kerahasiaan.",{"@graph":14,"@context":72},[15,34,55],{"@type":16,"itemListElement":17},"BreadcrumbList",[18,23,27,31],{"item":19,"name":20,"@type":21,"position":22},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",1,{"item":24,"name":25,"@type":21,"position":26},"https://docshare.wps.com/id/template/","Template",2,{"item":28,"name":29,"@type":21,"position":30},"https://docshare.wps.com/id/template/surat/","Surat",3,{"item":32,"name":10,"@type":21,"position":33},"https://docshare.wps.com/id/template/doctor-certificate-form-for-hiv-infection-filling-form/204470/",4,{"url":32,"name":10,"@type":35,"image":36,"author":41,"headline":10,"publisher":44,"fileFormat":47,"inLanguage":8,"description":12,"dateModified":48,"datePublished":49,"encodingFormat":47,"isAccessibleForFree":50,"interactionStatistic":51},"DigitalDocument",{"url":37,"@type":38,"width":39,"height":40},"https://docshare.wps.com/thumbnails/doctor-certificate-form-for-hiv-infection-filling-form/204470.png","ImageObject",442,249,{"name":42,"@type":43},"Melati","Person",{"url":19,"name":45,"@type":46},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-14","2026-09-05",true,{"@type":52,"interactionType":53,"userInteractionCount":26},"InteractionCounter",{"@type":54},"ViewAction",{"@type":56,"mainEntity":57},"FAQPage",[58,64,68],{"name":59,"@type":60,"acceptedAnswer":61},"Dokumen ini harus diisi oleh siapa?","Question",{"text":62,"@type":63},"Form ini harus diisi dengan lengkap oleh dokter yang mengobati atau merawat pasien.","Answer",{"name":65,"@type":60,"acceptedAnswer":66},"Bagian apa saja yang perlu dicantumkan terkait diagnosis infeksi HIV?",{"text":67,"@type":63},"Form memuat anamnesa, diagnosis serta tanggal pertama kali ditegakkan, penyebab infeksi HIV yang ditandai, dan prognosis.",{"name":69,"@type":60,"acceptedAnswer":70},"Informasi apa saja yang harus dilampirkan untuk mendukung klaim?",{"text":71,"@type":63},"Lampirkan hasil tes antibodi HIV dan salinan data pendukung medis (seperti resume, hasil laboratorium, laporan tindakan medis). Jika terkait kekerasan, lampirkan surat keterangan aparat hukum dan dokumen instansi medis atau penunjang lainnya sesuai ketentuan.","https://schema.org",{"og:url":32,"og:type":74,"og:title":10,"og:site_name":45,"og:description":12},"article",{"robots":76,"canonical":32},"index,follow",{"doc_id":78,"site_id":7},204470,1788573767,{"code":4,"msg":81,"data":82},"success",[83,87,91,95,99,103,107,110],{"id":84,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":85,"show_sort_weight":4,"slug":86},178,"Faktur","faktur",{"id":88,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":89,"show_sort_weight":4,"slug":90},192,"Formulir","formulir-192",{"id":92,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":93,"show_sort_weight":4,"slug":94},180,"Media Sosial","media-sosial",{"id":96,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":97,"show_sort_weight":4,"slug":98},179,"Poster","poster",{"id":100,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":101,"show_sort_weight":4,"slug":102},176,"Presentasi","presentasi",{"id":104,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":105,"show_sort_weight":4,"slug":106},177,"Resume","resume",{"id":108,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":29,"show_sort_weight":4,"slug":109},182,"surat-a95d00d3aaf04f3b854ecf140f00d385",{"id":111,"doc_module":22,"doc_module_name":25,"category_name":112,"show_sort_weight":4,"slug":113},183,"Umum","umum-07d1ff437201438088836b2b1ed3c90f",{"code":4,"msg":81,"data":115},{"doc_id":78,"user_id":116,"nickname":42,"user_avatar":117,"doc_module":22,"category_id":108,"category_name":29,"doc_title":10,"doc_description":12,"doc_content":118,"file_id":119,"file_url":120,"file_type":121,"file_size":122,"view_count":26,"is_deleted":4,"is_public":22,"is_downloadable":22,"audit_status":22,"page_count":22,"language":123,"language_code":8,"site_id":7,"html_lang":8,"table_of_contents":124,"faqs":125,"seo_title":126,"seo_description":12,"update_tm":79,"read_time":4},962085570644,"https://ap-avatar.wpscdn.com/davatar_994ba38a5ba835b3df7d355c54d3ed8d","SURAT KETERANGAN DOKTERUNTUK INFEKSI HIV  \nHARUSDIISI DENGAN LENGKAP OLEHDOKTER YANG MENGOBATI / MERAWAT SISAKIT  \nMohon dapat diberikan secara rinci hal-hal mengenai pasien:  \nNama :  No. MR   \nUmur :    \nJenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan  \nPekerjaan :    \nAlamat :    \n1. Anamnesa:  \n2. Diagnosis & tanggal pertama kali ditegakkan (dd/mm/yy)…../…../…..:  \n3. Penyebab infeksi HIV tsb (jawaban ditandai ‘v’):  \n[   ] transplantasi organ [   ] pekerjaan-profesi asisten medis/ dental  \n[   ] transfusi darah [   ] pekerjaan-profesi petugas ambulan  \n[   ] kekerasan fisik [   ] pekerjaan-profesi bidan  \n[   ] kekerasan seksual [   ] pekerjaan-profesi pemadam kebakaran  \n[   ] aktivitas seksual [   ] pekerjaan-profesi polisi/ polwan  \n[   ] pekerjaan-profesi dokter/drg. [   ] pekerjaan-profesi petugas Lembaga Permasyarakatan  \n[   ] pekerjaan-profesi perawat [   ] penyalahgunaan obat melalui intravena-> obat apa?  \n[   ] pekerjaan-profesi pegawai laboratorium [   ] lainnya, yaitu…..  \n[   ] pekerjaan-profesi pekerja tambahan RS  \n4. Apakah penyakit tsb masih dapat dipulihkan?  \n[   ] Ya, alasan: [   ] Tidak, alasan: [   ] lainnya:…………………………  \nPrognosis:  \n5. Hasil tes antibodi HIV, tanggal (dd/mm/yy)…../…../…..: 􀀁 mohon lampirkan hasil tes.  \n6. Data Pendukung Medis (meliputi: resume, hasil laboratorium, laporan tindakan medis, dll): 􀀁 mohon lampirkan salinannya.  \n7. Pengobatan /Terapi :  \n8. Apakah terdapat hemophilia pada pasien? [   ] Ya [   ] Tidak  \n9. Penyakit lain yang menyertai:  \nUntuk memperlancar proses klaim ini, mohon melampirkan surat keterangan aparat hukum (jika kasus kekerasan) & instansi medis, hasil lab/ penunjang lain, & hasil test yang mendukung ditegakkannya diagnosis penyakit di atas.  \nTempat & tanggal dibuat,   Dokter yang merawat,  \n(   )  \nnama jelas, tandatangan & cap stempel  \nMohon surat keterangan ini tidak diberikan kepadapasien atau keluarganya, tetapi dikirim langsung kepada PTAJ Sequis Life yang akan memperlakukan informasi ini dengan penuh kerahasiaan  \nPUSAT LAYANAN NASABAH  \nSequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No. 71 Jakarta 12190 Tel. (62-21) 2994 2929 Fax. (62-21) 5223 260 [Email :](Email : care@sequislife.com)[ ](Email : care@sequislife.com)[care@sequislife.com](Email : care@sequislife.com) [Web : ](Web : www.sequislife.com)[www.sequislife.com](Web : www.sequislife.com)","cbCaiduJgOoyniZd","https://ap.wps.com/l/cbCaiduJgOoyniZd","pdf",73630,"Indonesian","# Surat Keterangan Dokter untuk Infeksi HIV\n## Identitas dan data pasien\n## Anamnesa, diagnosis, dan penyebab infeksi\n## Prognosis dan hasil tes antibodi HIV\n## Data pendukung medis dan pengobatan/terapi\n## Hemofilia, penyakit lain, serta lampiran pendukung\n## Tempat tanggal, tanda tangan, nama jelas, dan cap stempel","[{\"question\":\"Dokumen ini harus diisi oleh siapa?\",\"answer\":\"Form ini harus diisi dengan lengkap oleh dokter yang mengobati atau merawat pasien.\"},{\"question\":\"Bagian apa saja yang perlu dicantumkan terkait diagnosis infeksi HIV?\",\"answer\":\"Form memuat anamnesa, diagnosis serta tanggal pertama kali ditegakkan, penyebab infeksi HIV yang ditandai, dan prognosis.\"},{\"question\":\"Informasi apa saja yang harus dilampirkan untuk mendukung klaim?\",\"answer\":\"Lampirkan hasil tes antibodi HIV dan salinan data pendukung medis (seperti resume, hasil laboratorium, laporan tindakan medis). Jika terkait kekerasan, lampirkan surat keterangan aparat hukum dan dokumen instansi medis atau penunjang lainnya sesuai ketentuan.\"}]","Surat Keterangan Dokter untuk Infeksi HIV - Formulir Pengisian | PDF"]