Surat Pernyataan Pelamar CPNS Ombudsman RI - Tahun Anggaran 2018 - Pernyataan Kesanggupan Tidak Pindah dan Penyesuaian Ijazah

Aug 29, 2026

Diunggah oleh Aria

Dokumen berisi contoh surat pernyataan pelamar CPNS Ombudsman RI Tahun Anggaran 2018. Terdapat deklarasi identitas dan ketaatan terhadap Pancasila serta syarat tidak pernah dipidana, tidak diberhentikan secara tidak hormat, tidak menjadi pihak yang dilarang, tidak memiliki ketergantungan narkotika, serta kesediaan ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia. Selain itu terdapat pernyataan tambahan terkait kesediaan mengabdi dan tidak mengajukan pindah minimal 10 tahun sejak TMT PNS serta tidak mengajukan penyesuaian ijazah selama 5 tahun, termasuk konsekuensi jika melanggar.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman2

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Surat Pernyataan Pelamar CPNS Ombudsman RI Tahun Anggaran 2018

Pernyataan Kesanggupan dan Kelayakan Pelamar

Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah dan Penyesuaian Ijazah

Contoh Surat Pernyataan Sarjana (S1) dan Diploma (D.III) SURAT PERNYATAAN PELAMAR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Joko Sumitro, S.E. Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 18 Nopember 1989 Nomor KTP/Identitas : 3276062211860001 Pendidikan : Sarjana (Akuntansi) Universitas . Jabatan yang dilamar : Penata Keuangan Jenis Kelamin* : Pria Agama : Islam Alamat : Komplek Kehutanan Asri Jln. Teratai V Rt. 003/13 Pontianak, Kalimantan Barat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar. 7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir) 8. Bersedia ditempatkan pada unit kerja diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)* . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusansaya pada seleksi CPNS Ombudsman RI Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Pekanbaru, September 2018 Yang membuat pernyataan MATERAI 6000 ditandata ngani (Joko Sumitro, S.E.) Catatan: *Dapat dipilih salah satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DAN PENYESUAIAN IJAZAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Formasi/Jabatan yang dilamar : Agama : Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bersedia mengabdi pada Ombudsman RI dan tidak mengajukan pindah dengan alasanapapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. 2. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijasah selama 5 (lima) tahun bekerja. Untuk tatacara penyesuaian Ijazah akan ditentukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dengan pertimbangan kepindahan / pengajuan penyesuaian ijasah yang saya lakukan akan memberikan dampak negatif bagi kinerja Ombudsman RI, hal ini dikarenakan kebutuhan Pegawai Negeri Ombudsman RI saat saya membuat surat pernyataan ini belum mencapai kebutuhan minimal dan ideal. Apabila saya melanggar ketentuaan pada surat pernyataan ini, sayabersedia dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana peraturan yang berlaku. . ................ .................................. , Mengetahui Orang Tua/ Wali / Suami / Isteri (....................................................) Yang membuat pernyataan Materai Rp.6000,- (....................................................)

Pertanyaan Umum

Apa saja poin utama pernyataan kelayakan pelamar CPNS Ombudsman RI dalam surat ini?

Pelamar menyatakan berstatus WNI dan taat pada Pancasila serta UUD 1945, tidak pernah dipidana, tidak pernah diberhentikan tidak hormat, tidak berkedudukan sebagai pihak yang dilarang, tidak terlibat politik praktis, serta sehat jasmani rohani. Pelamar juga menyatakan tidak memiliki ketergantungan narkotika dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI.

Berapa lama pelamar bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah?

Pelamar menyatakan bersedia mengabdi pada Ombudsman RI dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apa pun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Bagaimana ketentuan penyesuaian ijazah dan konsekuensinya jika melanggar?

Pelamar menyatakan tidak akan mengajukan penyesuaian ijazah selama 5 (lima) tahun bekerja. Jika melanggar ketentuan surat pernyataan, pelamar bersedia dijatuhi hukuman disiplin sesuai peraturan yang berlaku.

Aug 29, 2026

Diunggah oleh Aria