Formulir Surat Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan - Baru/Perpanjangan

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Levi

Formulir surat permohonan pengesahan Peraturan Perusahaan untuk Kabupaten Bantul memuat identitas perusahaan, nomor dan tanggal keputusan izin usaha, jenis/bidang usaha, status perusahaan, serta data ketenagakerjaan seperti jumlah pekerja pusat, cabang, dan outsourcing. Dokumen menyediakan bagian konsep peraturan perusahaan (baru atau pembaharuan ke-berapa), tanggal mulai berlaku, serta rincian sistem hubungan kerja dan struktur upah minimum-maksimum. Melengkapi proses pengesahan dengan daftar lampiran pendukung serta surat pernyataan dari pengusaha dan/atau wakil pekerja/buruh yang menyatakan telah menyampaikan rancangan, menerima saran/pertimbangan, dan memperhatikan hasilnya.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman3

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan

Identitas dan Dasar Permohonan

Data Perusahaan dan Tenaga Kerja

Konsep, Masa Berlaku, dan Upah

Sistem Hubungan Kerja

Lampiran

Surat Pernyataan Pengusaha dan Pihak Pekerja/Buruh

Pernyataan Penyampaian Rancangan dan Pertimbangan

Pernyataan Tidak Ada Serikat Pekerja/Serikat Buruh

Tanda Tangan dan Tabel Identitas

KOP PERUSAHAAN Bantul, ................... Nomor : Kepada Lamp. : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Hal : Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan Kabupaten Bantul Di Bantul Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang ketenagakerjaan, dengan ini kami sampaikan permohonan pengesahan PeraturanPerusahaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar, yaitu 1. Nama perusahaan : ........... 2. Alamat No. Telp : ........... 3. No. Telpon : ........... 4. Jenis/Bidang Usaha : ........... 5. Status Perusahaan : PT/CV/Firma/Perusahaan Perorangan/Badan Usaha Negara/Persero/PMA/PMDN/Joint Venture (coret yang tidak perlu) 6. Surat Keputusan Ijin Usaha : Nomor : ............ Tanggal: ………………………………………………. ........... 7. Nama-Nama SP/SB di : ............. perusahaan(apabila ada) 8. Nomor Kepesertaan BPJS : ........... 9. Jumlah Pekerja Pusat : Laki-laki : orang Wanita : ……. orang 10. Jumlah pekerja di Cabang : Laki-laki : orang Wanita : ……orang 11. Jumlah pekerja Outsourcing : Laki-laki : orang Wanita : ……orang 12. Konsep Peraturan Perusahaan : Baru/Pembaharuan yang ke kali (sebutkan)(coret yang tidak perlu) 13. Tanggal berlakunya Peraturan : ............. Perusahaan yang baru 14. Upah Pekerja Bulanan : Minimum : ............. Maksimum : ............. Upah Pekerja Harian Minimum : …………………………………………............. Maksimum : ............. 15. Sistem Hubungan Kerja : Untuk Waktu Tertentu : orang Untuk Waktu Tidak Tertentu : ……. orang Lampiran : 1. Nama-nama cabang perusahaan masing-masing beserta alamat, jenis usaha dan jumlah pekerja (bila ada) . 2. Konsep peraturan perusahaan yang akan disahkan (3 eksemplar) . 3. Peraturan perusahaan yang lama/terakhir beserta Surat keputusannya. 4. Surat usul perbaikan/percobaan yang akan diadakan dengan memberi penjelasan-penjelasannya bagi peraturan perusahaanyang akan diperbaharui. 5. Surat persetujuan dari pimpinan serikat pekerja/serikat buruh yang menyatakan belum siap/mampu meningkatkan menjadi Perjanjian Kerja Bersama (jika sudah ada SP/SB) . 6. Fotocopy tanda keanggotaan dan fotocopy pembayaran terakhir BPJS. 7. Menunjukan struktur skala upah. Pimpinan Perusahaan (……………………………….) Catatan : setiap berkas peraturan perusahaan diparaf di setiap lembarnya oleh manajemen. SURAT PERNYATAAN Dengan ini, kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan sebagai berikut: 1. Perusahaan telah menyampaikan naskah Rancangan Peraturan Perusahaan dengan surat tanggal , nomor kepada serikat pekerja/serikat buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dari setiap unit kerja di perusahaan. 2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah Rancangan Peraturan Perusahaan tanggal……….. sebagaimana diatur dalam peraturan perundang undangan ketenagakerjaan. 3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah memperhatikan saran dan pertimbangan Serikat Pekerja/ Serikat Buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dan tidak lebih rendah dari Peraturan Perusahaan lama. Demikian pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya. Bantul, Pihak pihak yang menyatakan, Pengusaha, Meterai Rp. 6.000,- Wakil Pekerja/Buruh | No. | Nama | Unit/ Divisi/ SP/ SB | Tanda tangan | | --- | --- | --- | --- | | 1. | | | 1 | | 2. | | | 2 | | 3. | | | 3 | | 4. | | | 4 | | 5. | | | 5 | Keterangan *) : - Apabila di perusahaan belum terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang memberikan saran dan perrtimbangan adalah wakil pekerja/buruh dari unit/divisi. - Apabila di perusahaan telah terbentuk serikat pekerja/ .serikat buruh, maka yang memberikan saran dan pertimbangan adalah serikat pekerja/serikat buruh. KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................. ................................................... ................ Alamat : ................................ .................

Pertanyaan Umum

Apa saja data yang harus diisi dalam permohonan pengesahan Peraturan Perusahaan?

Formulir meminta identitas perusahaan, keputusan izin usaha (nomor dan tanggal), jenis/bidang usaha, status perusahaan, serta rincian jumlah pekerja pusat, cabang, dan outsourcing, termasuk nomor kepesertaan BPJS.

Bagaimana cara mengisi bagian konsep Peraturan Perusahaan?

Bagian konsep diisi untuk status Baru atau Pembaharuan ke-kali ke berapa, lalu dicantumkan tanggal berlakunya Peraturan Perusahaan yang baru serta skema upah (minimum dan maksimum, termasuk upah harian minimum-maksimum).

Dokumen apa saja yang dicantumkan sebagai lampiran untuk proses pengesahan?

Lampiran mencakup data cabang (jika ada), konsep peraturan perusahaan yang akan disahkan (3 eksemplar), dokumen peraturan lama beserta surat keputusannya, surat usul perbaikan/percobaan, bukti persetujuan serikat pekerja/buruh (jika ada), fotokopi bukti BPJS, serta struktur skala upah.

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Levi