PENGGOLONGAN FILE PERSYARATAN SERTIFIKAT STANDAR KLINIK - Lampiran Persyaratan dan Surat Pernyataan

Sep 11, 2026

Diunggah oleh Violet

Dokumen merangkum penggolongan berkas persyaratan sertifikat standar untuk klinik, mencakup profil klinik, daftar jenis dan jam pelayanan, denah lokasi serta ruangan, salinan identitas pemilik dan dokter penanggung jawab, akta pendirian, NIB dan sertifikat standar beserta pernyataan mandiri, serta izin mendirikan bangunan dan sertifikat tanah. Meliputi self assessment, daftar obat dan peralatan, daftar nama SDM, SIP tenaga kesehatan, perjanjian kerja sama pembuangan limbah B3, surat keterangan dinas kesehatan, sertifikat standar/izin operasional, serta berbagai surat pernyataan dan permohonan izin pendirian klinik.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman9

Waktu Membaca3 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Lampiran Persyaratan Sertifikat Standar Klinik

Profil klinik dan kelengkapan administrasi

Self assessment, daftar obat, dan daftar SDM

SIP tenaga kesehatan dan penanggung jawab

Kerja sama limbah B3 dan surat keterangan dinas

Sertifikat standar/izin operasional dan perubahan NIB

PENGGOLONGAN FILE PERSYARATAN SERTIFIKAT STANDAR KLINIK | No | U R A I A N | ADA | TIDAK | | --- | --- | --- | --- | | 1 | PROFIL KLINIK | | | | | • PROFIL KLINIK MELIPUTI NAMA, ALAMAT, VISI, MISI, STRUKTUR ORGANISASI DAN WAKTU PENYELENGGARAAN | | | | | • DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN | | | | | • DAFTAR JAM PELAYANAN | | | | | • DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER ) | | | | | • FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB | | | | | • FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA | | | | | • FOTO COPY NIB + SERTIFIKAT STANDAR + PERNYATAAN MANDIRI | | | | | • FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) | | | | | • FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH | | | | | • SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA , MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN
• ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | 2 | SELF ASSESMENT | | | | | • SELF ASSESSMENT | | | | 3 | DAFTAR OBAT-OBATAN | | | | | • DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT | | | | | • SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN SEDATIF, DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | 4 | DAFTAR NAMA SDM KLINIK | | | | | • DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS/ PARAMEDIS / NON MEDIS ) | • | | | | • FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS | | | | 5 | SIP TENAGA KESEHATAN DI KLINIK | | | | | • FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIKAPOTEKER | | | | | • SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
• ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | | • SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
• ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | | • SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANAKESEHATAN SAJA ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | | • SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) | | | | | • SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGANYANG BERLAKU ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | 6 | PERJANJIAN KERJASAMA PEMBUANGAN LIMBAH B3 | | | | | • FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDISPADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR | | | | 7 | SURAT KETERANGAN DARI DINAS KESEHATAN | | | | | SURAT KETERANGAN DARI DINAS KESEHATAN | | | | 8 | SERTIFIKAT STANDAR/IZIN OPERASIONAL (BAGI PERPANJANGAN/PERUBAHAN) | | | | | • APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI | | | | 9 | SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN BADAN HUKUM, PEMILIK MODAL, NAMA/JENIS/ALAMAT KLINIK | | | | 10 | PERUBAHAN NIB (PERUBAHAN BADAN USAHA) | | | | 11 | IMTA (JIKA ADA TENAGA KERJA ASING) | | | | 12 | PERSYARATAN IZIN LAINNYA | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | | • SURAT PERMOHONAN DARI PIMPINAN YAYASAN / KLINIK PRATAMA/RUMAH BERSALIN ( BERMATERAI RP. 10.000 ) | | | | | | • SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SETEMPAT | | | | | | • FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAN (RAWAT INAP) | | | | | | • DOKUMEN SPPL UNTUK KLINIK RAWAT JALAN | | | | | | • DOKUMEN UKL-UPL KLINIK RAWAT INAP | | | | Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Klinik Pratama Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di- .................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Alamat : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Klinik pratama : Nama : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. | | , 20
P e m o h o n
Materai
Rp. 10.000
(........................................) | | --- | --- | S U R A T P E R N Y A T A A N Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pertanyaan Umum

Dokumen apa saja yang harus disiapkan untuk bagian profil klinik?

Profil klinik mencakup nama, alamat, visi, misi, struktur organisasi, waktu penyelenggaraan, daftar jenis pelayanan dan tarif, serta daftar jam pelayanan. Selain itu dicantumkan denah lokasi dan denah ruangan beserta ukuran skala meter.

Apa saja persyaratan terkait tenaga kesehatan dan penanggung jawab?

Meliputi daftar ketenagaan (medis, paramedis, non medis) beserta fotokopi ijazah, fotokopi SIP (surat izin praktik) sesuai profesi, serta surat pengangkatan dan beberapa surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab. Juga disertakan surat izin dari atasan bagi penanggung jawab berstatus PNS dan surat pernyataan mentaati peraturan yang berlaku.

Surat apa yang diperlukan jika klinik menggunakan fasilitas sewa bangunan?

Diperlukan surat pernyataan sewa bangunan bila menyewa, dengan ketentuan masa sewa minimal 5 tahun serta bermaterai Rp. 10.000.

Sep 11, 2026

Diunggah oleh Violet