Form SIP Teknisi Kardiovaskuler (SIP-TKV) - Permohonan Surat Izin Praktik dan Surat Pernyataan Pimpinan

Sep 10, 2026

Diunggah oleh Kyle

Form Permohonan Surat Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler (SIP-TKV) untuk diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung. Form ini memuat identitas pemohon, data STR-TKV dan masa berlaku, riwayat pendidikan, serta alamat dan wilayah kerja pada fasilitas pelayanan kesehatan (Tempat Bekerja 1 dan 2). Dilengkapi lampiran persyaratan seperti legalisasi ijazah, STR-TKV, surat keterangan sehat fisik, rekomendasi organisasi profesi, pas foto, E-KTP/SKTS, fotokopi SIP-TKV, izin operasional fasyankes, serta surat pernyataan tidak keberatan dari pimpinan untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/Badan Hukum.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatPDF

Halaman4

Waktu Membaca2 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Permohonan Surat Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler (SIP-TKV)

Identitas Pemohon

Data STR-TKV dan Masa Berlaku

Data Lulusan dan Alamat

Tempat Bekerja (1 dan 2)

Lampiran Persyaratan

Surat Pernyataan Pimpinan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler (SIP-TKV) Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl.Supratman No.73 di – B a n d u n g Dengat Hormat, Nama Lengkap : ................................... ................................................... .................... Tempat, Tgl.Lahir : .............................. ................................................... ......................... No. STR-TKV : .................................... ................................................... ................... Masa berlaku STR-TKV : ........................... ................................................... ............................ Lulusan : ....................................................................... Tahun ............. ........... Nama Sekolah : ................................... ................................................... .................... Alamat Rumah : Jl ................................. ................................................... .................... RT / RW ...................................... Kelurahan/Desa ............................. Kecamatan................................... Kota/Kabupaten ............................. Telepon / HP................................ Kode Pos ........................................ No.HP : .......................................... ................................................... ............. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler (SIP-TKV) yg berlokasi di : Tempat Bekerja 1 : .................................................................................... (tulis nama sarana) Jl .............................................. ................................................... RT / RW ............... Kelurahan ................ .............................................. Wilayah Kerja Puskesmas ......................... .......................................... Kecamatan ........................................ .................................................. Tempat Bekerja 2 : .................................................................................... (tulis nama sarana) Jl .............................................. ................................................... RT / RW ............... Kelurahan ................ .............................................. Wilayah Kerja Puskesmas ......................... .......................................... Kecamatan ........................................ .................................................. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Fotocopy Izajah yang dilegalisasi Asli Fotocopy STR-TKV atau STR-TKV sementara bagi Nakes WNA yang dilegalisir asli & masih berlaku Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar latar Merah Photo copy E-KTP Kota Bandung/ Surat Keterangan Tinggal sementara di Kota Bandung (SKTS) dari disdukcapil (bagi Tenaga Teknisi Kardiovaskuler dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar/rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum /sudah berpraktik di wilayah tersebut) . Fotocopy SIP-TKV yang dimiliki Fotocopy Izin Operasional Fasyankes yang masih berlaku. Surat pernyataan tidak keberatan / izin dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/ POLRI / BUMN / BADAN HUKUM. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Bandung, ...................................... Pemohon, Nama Lengkap SURAT PERNYATAAN PIMPINAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : ................................... ..................................

Pertanyaan Umum

Dokumen apa saja yang perlu dilampirkan untuk permohonan SIP-TKV?

Lampiran mencakup fotokopi ijazah yang dilegalisasi, fotokopi STR-TKV atau STR-TKV sementara, surat keterangan sehat fisik dari dokter, surat keterangan bekerja, surat rekomendasi organisasi profesi, pas foto 3x4 cm, serta dokumen identitas E-KTP/SKTS.

Bagaimana cara mengisi data tempat praktik untuk SIP-TKV?

Pemohon mengisi Tempat Bekerja 1 dan/atau Tempat Bekerja 2, termasuk nama sarana, alamat (jalan, RT/RW, kelurahan), wilayah kerja puskesmas, serta kecamatan.

Apa isi surat pernyataan pimpinan dalam form ini?

Surat pernyataan pimpinan menyatakan tidak keberatan memberikan izin kepada nama tertentu untuk menjalankan praktik perawat di luar tempat bekerja, selama sesuai peraturan dan tidak mengganggu tugas kedinasan.

Sep 10, 2026

Diunggah oleh Kyle