Surat Permohonan Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa Universitas Terbuka - Dokumen dan Pernyataan

Sep 10, 2026

Diunggah oleh Himbo

Surat permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa Universitas Terbuka ditujukan kepada Direktur Administrasi Akademik dan Kelulusan. Pemohon mengisi identitas (NIM, NIK, nama, tempat/tanggal lahir, UT Daerah, program studi, nomor HP, dan alamat email) serta menyertakan alasan pengunduran diri. Dokumen memuat daftar lampiran bukti, ketentuan mengetahui/memenuhi persetujuan pihak terkait, materai, dan tanggal. Bagian surat pernyataan menegaskan penerimaan konsekuensi, termasuk tidak menuntut pengembalian biaya semester berjalan, tidak menuntut nilai UAS, serta tidak dapat mengaktifkan kembali NIM yang dinonaktifkan.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman2

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Surat Permohonan Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa Universitas Terbuka

Identitas Pemohon dan Alasan Pengunduran Diri

Lampiran Bukti-bukti yang Diperlukan

Persetujuan Mengetahui/Menyetujui dan Tanda Tangan

Surat Pernyataan Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa Universitas Terbuka

Pernyataan Mengundurkan Diri dan Alasan

Konsekuensi atas Pengunduran Diri

# SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAIMAHASISWA UNIVERSITAS TERBUKA Yth.Direktur Administrasi Akademik dan KelulusanUniversitas Terbuka Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM … ………………… …………………………… …… NIK:……… ………………………………………………………… Nama:… ……… ………………… … ………… ……… Tempat/Tanggal Lahir…………………………………………………………………… UT Daerah …………………………………………………………………… Program Studi:…… ……………… ………… ………… … …… Nomor HP:……………………… … ……… …… ……… Alamat E-mail : …… … ……………… …… …………… Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa Universitas Terbuka denganalasan: # Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan bukti-bukti yang diperlukan: 1.LIP Registrasi semester berjalan 2.Surat Pernyataan Pengunduran Diri ………………………………………………20... Mengetahui/Menyetujui,Mahasiswa Manajer Marketing dan Registrasi/ Koordinator Registrasi,Pembelajaran,dan UjianUT Daerah* Materai 10000 (………… … ….) Nama: NIP Tanda tangan dan nama jelas Keterangan:*=coret yang tidak perlu Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM Program Studi Menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Terbuka dengan alasan: Serta menerima konsekuensi atas pengunduran diri sebagai berikut: 1.Tidak dapat menuntut pengembalian biaya perkuliahan pada semester berjalan 2.Tidak dapat menuntut nilai UAS pada semester berjalan 3.Tidak dapat mengaktifkan kembali NIM yang telah dinonaktifkan Mengetahui/MenyetujuiOrang Tua/Wali (… … … …………… ………)Tanda tangan dan nama jelas # SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWAUNIVERSITAS TERBUKA …………………………………………………………………… NIK…………… ………… …… ……… ……… … Nama…… …… ………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir…………………………………………………………………… UT Daerah… …… … …… … …… ……… …………… …………………………………………………………………… Nomor HP… …… …… … … ………………… …… Alamat E-mail…………… …… … … …… ………… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan daripihak manapun. …………………………………………………20... Yang Menyatakan Mahasiswa (……… ….)Tanda tangan dan nama jelas

Pertanyaan Umum

Siapa yang dituju dalam surat permohonan pengunduran diri ini?

Surat ditujukan kepada Direktur Administrasi Akademik dan Kelulusan Universitas Terbuka.

Apa saja konsekuensi yang dinyatakan setelah pengunduran diri?

Pemohon menyatakan tidak dapat menuntut pengembalian biaya perkuliahan pada semester berjalan, tidak dapat menuntut nilai UAS pada semester berjalan, dan tidak dapat mengaktifkan kembali NIM yang telah dinonaktifkan.

Lampiran bukti apa yang harus disertakan dalam permohonan?

Lampiran mencantumkan LIP Registrasi semester berjalan dan Surat Pernyataan Pengunduran Diri.

Sep 10, 2026

Diunggah oleh Himbo