Surat Permohonan Surat Izin Pengeboran (SIP) - Data Teknis Sumur dan Informasi Rencana Pengeboran

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Finn

Dokumen ini berisi format surat permohonan untuk memperoleh Surat Izin Pengeboran (SIP) serta lampiran administrasi yang diperlukan. Memuat bagian surat kepada pejabat berwenang, identitas pemohon, lokasi sumur, titik koordinat, dan rencana kebutuhan debit serta peruntukan pengambilan air. Bagian lanjutan menyediakan data teknis sumur dan data pelaksana pengeboran, termasuk identitas, parameter instalasi, rencana konstruksi, serta informasi rencana pengeboran dan perincian debit kebutuhan air.

BahasaIndonesian

KategoriSurat

FormatPDF

Halaman5

Waktu Membaca2 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Permohonan Surat Izin Pengeboran (SIP)

Lampiran yang diperlukan

Data Teknis Sumur untuk Pengusahaan Air Tanah Baru

Identitas pemohon dan pelaksana

Data sumur dan rencana pengambilan

Informasi Rencana Pengeboran Air Tanah

Pihak pemohon dan pihak pelaksana

Informasi Peruntukan dan Debit Kebutuhan Air Tanah

Identitas perusahaan dan perincian pengambilan

KOP SURAT PERUSAHAAN , 2020 Nomor : Kepada, Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Banten Perihal : Permohonan Surat Izin Pengeboran (SIP) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Banten Di Serang Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : Jenis Produksi : Peruntukan air : Status Pemodal : PMA/PMDN/Non Fasilitas *) Alamat - Jalan/Desa/Kel *) : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kab/Kota : Lokasi Sumur - Desa/Kelurahan*) : - Kecamatan : - Kab/Kota : - Titik Koordinat : X = Y = Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Pengeboran (SIP) sebagai berikut : 1. Sumur Bor/Pantek *) titik yang ke : ( ); 2. Debit yang dibutuhkan : m3 per hari; 3. Peruntukan : Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, kami lampirkan : 1. NIB, (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO. ID) 2. Izin Lokasi (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO. ID) 3. Izin Lingkungan (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO. ID) 4. IMB 5. KTP dan (NPWP Perusahaan dan Direktur); 6. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT); 7. Fotocopy Tanda Instalasi Bor; 8. Fotocopy Surat Izin (Serifikat ) Juru Bor; 9. Peta situasi skala 1:10.000 yang menunjukkan rencana titik lokasi pengeboran; 10.Informasi Rencana Pengeboran; 11.Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air kurang dari 50 liter/detik atau Dokumen AMDALuntuk pengambilan air di atas 50 liter/detik pada kawasan kurang dari 10 Ha; 12.Neraca pemakaian kebutuhan air; 13.Laporan Hasil Penelitian Geolistrik; 14. Gambar Rencana Konstruksi Sumur. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pemohon, Materai Rp 6.000 (Nama Pemohon dan Stempel Perusahaan) KOP SURAT PERUSAHAAN DATA TEKNIS SUMUR UNTUK PENGUSAHAAN AIR TANAH BARU 1. Identitas Pemohon : a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan : c. NPWP Perusahaan : d. Nama Pimpinan Perusahaan : e. NPWP Pimpinan Perusahaan : f. Jenis Usaha : g. Izin Lingkungan : h. No. Surat pemohon : i. Tanggal Surat Permohonan : II. Identitas Pelaksana Pengeboaran : a. Nama Perusahaan : b. NPWP Perusahaan : c. Alamat Perusahaan : - Alamat : - Kleurahan/Desa : - Kecamatan : - Kota/Kabupaten : - Provinsi : - Telp/Fax : d. No dan Tanggal SIPPAT : e. No dan Tanggal SIJB : f. Nama Juru Bor : g. NPWP Juru Bor : h. No dan Tanggal STIB : i. Jenis Istalasi : j. No Sertifikat Badan Usaha : III. Data Sumur : a. Jenis Sumur : Bor / Pantek / Gali b. Sumur Ke : c. Lokasi Sumur : - Alamat : - Kleurahan/Desa : - Kecamatan : - Kota/Kabupaten : - Provinsi : - Telp/Fax : d. Titik Koordinat : (desimal Degree Hddd,ddd°) e. Peruntukan : Domestik / Produksi / Penunjang Operasional/ Cadangan Air Bersih IV. Rencana Pengambilan Air Tanah : a. Pengambilan rata-rata : b. Kedalaman Sumur : V. Sumber Ail Lainnya : a. PDAM : KOP SURAT PERUSAHAAN b. Air Permukaan : Rencana Kontruksi Sumur : a. Kontruksi : b. Dia Pipa Jambang, Panjang : Inchi, Meter c. Dia.Pipa Naik,Panjang : Inchi, Meter d. Dia. Pipa Saringan,Panjang : Inchi, Meter e. Dia.Pipa Isap,Panjang : Inchi, Meter f. Dia. Pipa Piezoner,Panjang : Inchi, Meter g. Kedudukan Saringan : Meter h. Grouting : Meter i. Kedudukan Krikil : Meter j. Kedudukan Pompa : Meter k. Kapasitas Pompa : INFORMASI RENCANA PENGEBORANAIR TANAH I. PIHAK PEMOHON 1. Nama Perusahaan/ Perorangan *) : 2. Alamat Perusahaan/ Perorangan *) : - Jalan/Desa/Kel *) : - Kabupaten/Kota *) : - Provinsi : - Telepon/Fax : 3. Lokas sumur bor : ………………………………………………………… 4. (Peta situasi skala 1:10 .000 dan peta topografi skala 1:50 .000 terlampir) II. PIHAK PELAKSANA 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : - Jalan/Desa/Kel *) : ……………………………………………………………..………. - Kabupaten/Kota *)

Pertanyaan Umum

Siapa yang menandatangani dan mengajukan permohonan Surat Izin Pengeboran (SIP)?

Pemohon adalah pihak yang mengisi identitas perusahaan/perorangan dan menandatangani surat, lalu mengajukan permohonan kepada pejabat yang dituju. Bagian surat juga memuat isian nama pemohon, jabatan, dan stempel perusahaan.

Apa saja data lokasi dan rencana pengambilan air yang harus dicantumkan dalam surat?

Surat memuat lokasi sumur, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, serta titik koordinat (X dan Y). Selain itu dicantumkan jumlah sumur/ titik pengeboran, debit yang dibutuhkan (m3 per hari), dan peruntukan pengambilan air.

Dokumen apa saja yang perlu dilampirkan sebagai bahan pertimbangan?

Lampiran yang disebutkan meliputi NIB, Izin Lokasi, Izin Lingkungan, IMB, KTP dan NPWP, dokumen perizinan terkait SIPPAT, tanda instalasi bor, izin juru bor, peta situasi skala 1:10.000, informasi rencana pengeboran, dokumen UKL/UPL atau AMDAL sesuai ketentuan, neraca pemakaian kebutuhan air, laporan hasil penelitian geolistrik, serta gambar rencana konstruksi sumur.

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Finn