Surat Permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Prasarana - Formulir SLF

Aug 31, 2026

Unggah oleh Anda

Dokumen ini berisi rangkaian surat permohonan dan formulir administratif untuk pengajuan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan Prasarana di Kabupaten Magetan. Terdapat surat permohonan utama, surat kuasa untuk pengurusan penerbitan atau perpanjangan SLF, serta formulir data umum yang memuat identitas pemilik/pengguna, identitas bangunan, lokasi, fungsi, klasifikasi, ukuran, dan status hak atas tanah. Disertakan pula surat pernyataan kelaikan fungsi serta pernyataan kesesuaian pelaksanaan konstruksi dengan dokumen rencana teknis untuk memastikan kepatuhan dan dasar penetapan sanksi bila tidak sesuai.

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatDOCX

Halaman8

Waktu Membaca3 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Surat Permohonan

Data Pemohon

Lampiran Persyaratan

Surat Kuasa

Pemberian Kuasa

Data Kuasa dan Objek SLF

Formulir Data Umum Bangunan Prasarana

Identitas Pemilik/Pengguna

Identitas Bangunan dan Lokasi

Data Hak Atas Tanah

Surat Pernyataan Kesesuaian Konstruksi

Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN PRASARANA Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Magetan di tempat, Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Prasarana/Pengguna Bangunan Prasarana: Nama : …………………………………………............................. Nomor Identitas : …………………………………………............................. Alamat : …………………………………………............................. Telepon : …………………………………………............................. Email : …………………………………………............................. Berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Prasarana dengan Nomor: ….. tanggal …., bersamaan dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Prasarana atas: Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu: Formulir data umum Bangunan Prasarana; Surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Prasarana; Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Magetan, ..................................... Pemohon Materai Rp 10.000 (...................................) SURAT KUASA PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN PRASARANA Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Prasarana/Pengguna Bangunan Prasarana: Nama : …………………………………………......................... Nomor Identitas : …………………………………………......................... Alamat : …………………………………………......................... Telepon : …………………………………………......................... Email : …………………………………………......................... Memberikan kuasa kepada : Nama : …………………………………………......................... Nomor Identitas : …………………………………………......................... Alamat : …………………………………………......................... Telepon : …………………………………………......................... Email : …………………………………………......................... Untuk mengajukan permohonan penerbitan/perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Prasarana berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Prasarana dengan Nomor: ..… tanggal …... , atas: Nama bangunan : …………………………………………........................ Alamat bangunan : …………………………………………........................ Posisi koordinat : …………………………………………........................ Fungsi bangunan : …………………………………………........................ Ketinggian bangunan : …………………………………………........................ Luas bangunan : …………………………………………........................ Luas tanah : …………………………………………........................ Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Magetan, ............................... Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materai Rp 10.000 (............................................) (......................................) FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN PRASARANA Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Prasarana/Pengguna Bangunan Prasarana: 1) Nama : …………………………………………………................ 2) Nomor Identitas : …………………………………………………................ 3) Alamat : …………………………………………………................ 4) Telepon : …………………………………………………................ 5) Email : …………………………………………………................ 6) Nama bangunan : …………………………………………………................ 7) Alamat bangunan : …………………………………………………................ Desa/Kelurahan : …………………………………………………................ Kecamatan : …………………………………………………................ Kabupaten/Kota : …………………………………………………................ Provinsi : …………………………………………………................ 8) Posisi koordinat bangunan : …………………………………………………................ 9) Fungsi bangunan : …………………………………………………................ 10) Klasifikasi bangunan : …………………………………………………................ 11) Ketinggian bangunan : …………………………………………………................ 12) Luas lantai bangunan : …………………………………………………................ 13) Luas tanah : …………………………………………………................ Surat Bukti Hak Atas Tanah: □ Sertifikat, Nomor : …………………

Pertanyaan Umum

Siapa yang menandatangani surat permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Prasarana?

Surat ditandatangani oleh pemilik bangunan prasarana atau pengguna bangunan prasarana yang mengajukan permohonan SLF.

Apa saja lampiran yang harus disertakan dalam permohonan SLF?

Lampiran memuat formulir data umum bangunan prasarana dan surat pernyataan kelaikan fungsi bangunan prasarana yang menjadi dasar pengajuan.

Kapan surat pernyataan kesesuaian pelaksanaan konstruksi dapat dikenakan sanksi?

Sanksi dapat dikenakan apabila pelaksanaan konstruksi dinyatakan tidak sesuai dengan dokumen rencana teknis yang disahkan sebagai lampiran PBG.

Aug 31, 2026

Unggah oleh Anda