Lampiran-6 - KOP SURAT - Surat Keterangan Disabilitas

Sep 5, 2026

Lampiran ini menyediakan format surat keterangan disabilitas untuk Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas, memuat identitas pemohon, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, serta ringkasan hasil pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional. Dokumen mencantumkan jenis/ragam disabilitas (fisik, sensorik, intelektual, mental), derajat, penyebab, serta informasi alat bantu yang digunakan. Surat dibuat untuk kebutuhan persyaratan melamar calon PNS Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun 2024, dilengkapi bagian penandatangan dokter pemeriksa, stempel, dan identitas (NIP/SIP).

BahasaIndonesian

KategoriFormulir

FormatPDF

Halaman2

Waktu Membaca1 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

KOP Surat

Identitas Pemohon

Jenis/Ragam Disabilitas

Derajat Disabilitas

Penyebab

Alat Bantu yang Digunakan

Penandatangan Dokter Pemeriksa dan Keterangan

Lampiran-6 KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR : Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit Pemerintah / Puskesmas menerangkan bahwa : N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Alamat : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (sesuai domisili) Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa: 1. Jenis / Ragam Disabilitas : a. Disabilitas Fisik 1) Amputasi (Tangan / Kaki) *) 2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki) *) 3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi keduatungkai dan organ panggul) 4) Cerebral Palsy (CP) b. Disabilitas Sensorik 1) Netra a) Buta Total b) Persepsi Cahaya / Low Vision 2) Rungu 3) Wicara c. Disabilitas Intelektual 1) Disabilitas Grahita 2) Down Syndrome d. Disabilitas Mental 1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *) 2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *) 2. Derajat Disabilitas :…………………………………………………………(wajib diisi) 3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain*) 4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *) Berupa: ……………………………………………………………………………………………………………. . 5. Alat Bantu yang DIgunakan : Ada / Tidak *) Berupa: ……………………………………………………………………………………………………………. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan Persyaratan Melamar calon PNS Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun 2024. , 2024 Dokter Pemeriksa, Stempel NIP. SIP. Keterangan: *) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan √ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan -Format Surat Keterangan Disabilitas dapat menyesuaikan dengan format dari RS Pemerintah/Puskesmas

Pertanyaan Umum

Apa tujuan surat keterangan disabilitas pada dokumen ini?

Surat keterangan disabilitas dibuat untuk persyaratan melamar calon PNS Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun 2024.

Bagian apa saja yang harus diisi terkait identitas dan hasil pemeriksaan?

Dokumen meminta pengisian nama, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, serta pernyataan hasil pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional.

Jenis disabilitas apa saja yang tercantum dalam format ini?

Format mencantumkan disabilitas fisik, sensorik, intelektual, dan mental, beserta contoh ragamnya seperti amputasi, netra, rungu, grahita, serta psikososial dan perkembangan.

Sep 5, 2026

Diunggah oleh Olivia Brown