Formulir Data Diri, Kondisi Sosial Ekonomi, dan Potensi Mahasiswa Pendaftaran KIP Kuliah Tahun 2026 - Self-Assessment

Sep 10, 2026

Unggah oleh James

Formulir data diri untuk calon mahasiswa KIP Kuliah Tahun 2026 pada Universitas Islam Negeri Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung, disusun sebagai self-assessment. Berisi identitas mahasiswa, data orang tua/wali dan keluarga, serta rincian kondisi kesejahteraan ekonomi termasuk keterkaitan DTSEN dan program bantuan sosial. Memuat status tempat tinggal, fasilitas, konstruksi rumah, kepemilikan aset serta beban pengeluaran khusus. Terdapat bagian potensi akademik dan prestasi, dokumentasi yang disiapkan, serta pernyataan kesediaan memberikan bukti pendukung.

BahasaIndonesian

KategoriUjian

FormatPDF

Halaman2

Waktu Membaca3 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

A. Identitas Mahasiswa

B. Data Orang Tua / Wali dan Keluarga

C. Kondisi Kesejahteraan Ekonomi

D. Kondisi Tempat Tinggal Keluarga

E. Kondisi Aset, Tanggungan & Kondisi Khusus

F. Potensi Akademik dan Prestasi

G. Dokumentasi & Keterangan Tambahan

H. Pernyataan Pendaftar

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG FORMULIR DATA DIRI, KONDISI SOSIAL EKONOMI, DAN POTENSI MAHASISWA PENDAFTAR KIP KULIAH TAHUN 2026 Petunjuk Pengisian: 1. Diisi oleh calon mahasiswa KIP Kuliah dengan data yang sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Berikan tanda centang [ ✓] pada kotak pilihan yang sesuai. Data yang diisikan wajib didukung bukti dokumen sah. 3.Formulir ini bersifat Self-Assessment |
A. IDENTITAS MAHASISWA | | | --- | --- | | Nama Lengkap | | | NIM / NISN | | | No. Peserta PMB | | | Tempat, Tgl Lahir | | | Fakultas / Prodi | | | Alamat KTP | | | Alamat Domisili | | | NIK | | | Jalur Masuk | [ ] SPAN PTKIN [ ] UMPTKIN [ ] SPMB Mandiri | | No. WA | | |
B. DATA ORANG TUA / WALI DAN KELUARGA | | | | --- | --- | --- | | Uraian | Ayah / Kepala Keluarga | Ibu | | Nama Lengkap | | | | Status Orang Tua | [ ] Masih Hidup [ ] Meninggal Dunia | [ ] Masih Hidup [ ] Meninggal Dunia | | Pekerjaan Utama | | | | Pendidikan Terakhir | | | | Rata-rata Penghasilan | Rp / bulan | Rp / bulan | | Data Wali / Penanggung Biaya (Diisi HANYA jika mahasiswa tidak tinggal bersama/ditanggung Orang Tua) | | | | | --- | --- | --- | --- | | Nama Wali | : | Hubungan | : | | Pekerjaan Wali | : | Penghasilan/Bln | : Rp | | Jml. Anggota Keluarga (1 Rumah): ..... orang | Jml. Tanggungan Ortu: ..... orang | Jml. Masih Sekolah/Kuliah: orang | Jml. Bekerja/Berpenghasilan: ..... orang | | --- | --- | --- | --- | | Status Pernikahan Orang Tua: [ ] Orang Tua Bersama [ ] Orang Tua Bercerai [ ] Lainnya: ............................................................ | | | | C. KONDISI KESEJAHTERAAN EKONOMI | Data Terpadu (DTSEN/ DTKS) | [ ] Ya, Desil 1–3 [ ] Ya, Desil 4–5 [ ] Ya, Desil 6+ [ ] Tidak Tercatat [ ] Tidak Tahu Nomor ID / Keterangan DTSEN (jika ada): | | --- | --- | | Program Bantuan Sosial | [ ] KIP / PIP [ ] KKS [ ] PKH [ ] KJP / Sejenis [ ] Bansos Lain: .............................. [ ] Tidak Menerima
Nama Penerima Bansos: ................................................. Hubungan dengan Mahasiswa: ................................................. | | Dokumen Ekonomi Dimiliki | [ ] Kartu/Program Bansos [ ] SKTM Kelurahan/Desa [ ] Surat Ket. Penghasilan Ortu [ ] Lainnya / Tidak Ada | | Sumber Penghasilan Utama | [ ] Gaji/Upah [ ] Buruh [ ] Petani [ ] Nelayan [ ] Dagang/Wirausaha [ ] Peternak [ ] Pekerja Informal [ ] Tidak Tetap
Total Rata-rata Penghasilan Gabungan Orang Tua / Keluarga per Bulan: Rp
........................................................... | |
D. KONDISI TEMPAT TINGGAL KELUARGA | | | --- | --- | | Status Kepemilikan | [ ] Milik Sendiri/Ortu [ ] Milik Keluarga [ ] Sewa / Kontrak [ ] Menumpang [ ] Rumah Dinas / Asrama | | Kamar Mandi / WC | [ ] Permanen di dalam [ ] Sederhana di dalam [ ] Di luar rumah [ ] Bersama keluarga lain [ ] Fasilitas Umum | | Fasilitas Dapur | [ ] Permanen & menyatu [ ] Sederhana & menyatu [ ] Bangunan terpisah [ ] Dapur bersama [ ] Tidakada dapur tetap | | Konstruksi Fisik Rumah | Lantai: [ ] Keramik/Granit [ ] Semen/Plester [ ] Papan/Bambu [ ] Tanah
Dinding: [ ] Tembok Permanen [ ] Semi Permanen [ ] Papan/Bambu [ ] Bahan Tidak Permanen Atap: [ ] Genteng [ ] Seng/Asbes [ ] Bahan Sederhana [ ] Sebagian Bocor/Rusak [ ] Rusak Berat | | Kondisi Fisik & Utilitas | Tampak Depan: [ ] Permanen Baik [ ] Sederhana [ ] Sangat Sederhana [ ] Perlu Perbaikan
Sumber Air: [ ] PDAM [ ] Sumur [ ] Mata Air [ ] Air Bersama | Listrik: [ ] PLN Sendiri [ ] PLN Berbagi [ ] Non-PLN | E. KONDISI ASET, TANGGUNGAN & KONDISI KHUSUS | Kepemilikan Kendaraan | [ ] Tidak memiliki [ ] 1 Sepeda Motor [ ] > 1 Sepeda Motor [ ] Mobil [ ] Motor & Mobil | | --- | --- | | Aset / Usaha Produktif | [ ] Tidak Ada [ ] Warung/Toko/Usaha Kecil [ ] Pertanian [ ] Peternakan [ ] Perdagangan / Jasa | | Beban Pengeluaran Khusus | [ ] Biaya Sekolah Anggota Keluarga [ ] Biaya Kuliah [ ] Pengobatan/Perawatan Rutin [ ] Cicilan Utang/ Kredit

Pertanyaan Umum

Bagian apa saja yang wajib diisi oleh calon mahasiswa pada formulir KIP Kuliah Tahun 2026 ini?

Formulir mencakup identitas mahasiswa, data orang tua/wali dan keluarga, kondisi kesejahteraan ekonomi, kondisi tempat tinggal, kondisi aset & tanggungan khusus, serta potensi akademik dan prestasi.

Bagaimana cara mencentang status bantuan sosial dan data DTSEN pada bagian kesejahteraan ekonomi?

Centang kotak pilihan yang sesuai. Data yang diisikan harus didukung bukti dokumen yang sah, termasuk informasi DTSEN bila tersedia.

Dokumen atau bukti apa yang harus disiapkan pada bagian dokumentasi dan keterangan tambahan?

Disiapkan dokumentasi seperti foto tampak depan, ruang utama, kamar tidur, kamar mandi/WC, dapur, bagian rumah lain, atau video kondisi tempat tinggal. Bagian keterangan tambahan digunakan untuk informasi penting lain terkait kondisi sosial, ekonomi, keluarga, atau tempat tinggal.

Sep 10, 2026

Unggah oleh James