Formulir Klaim Manfaat Asuransi C.3 Permintaan Klaim Manfaat Cacat Total dan Tetap - Syarat Dokumen dan Informasi Umum

Q: Siapa saja yang wajib menandatangani formulir klaim manfaat cacat total dan tetap?

Formulir dinyatakan wajib ditandatangani oleh Pemegang Polis, Tertanggung, dan seluruh Termaslahat yang selanjutnya disebut Pemohon Klaim. Jika Pemegang Polis sudah meninggal, tanda tangan Pemegang Polis tidak diperlukan. Jika Pemegang Polis dan/atau Tertanggung meninggal, diperlukan tanda tangan seluruh Termaslahat atau Ahli Waris.

Q: Dokumen apa saja yang harus diserahkan untuk klaim cacat total dan tetap?

Formulir meminta melengkapi daftar dokumen asli, seperti formulir klaim yang ditandatangani, surat keterangan dokter cacat total dan tetap, serta surat kronologis kecelakaan bila kejadian kecelakaan. Selain itu diperlukan surat kuasa (jika ada pengalihan pembayaran atau permintaan data medis) dan dokumen identitas diri serta resume medis perawatan terakhir sebagai salinan.

Sep 10, 2026

Unggah oleh Graffin

Formulir ini berisi permintaan klaim manfaat asuransi untuk kondisi cacat total dan tetap, termasuk ketentuan tanda tangan Pemegang Polis, Tertanggung, dan Termaslahat/Ahli Waris. Dokumen menjelaskan jenis permintaan yang dapat dipilih, daftar syarat kelengkapan berkas asli dan salinan (misalnya keterangan dokter, kronologis kecelakaan bila ada, identitas diri, dan resume medis), serta konsekuensi bila dokumen belum lengkap. Lembar informasi umum dan bagian kondisi cacat menampung data pemegang polis dan tertanggung, termasuk ketidakmampuan bekerja, aktivitas harian, riwayat penyakit, jadwal rawat inap, dan detail keluhan.

BahasaIndonesian

KategoriLayanan Kesehatan

FormatPDF

Halaman5

Waktu Membaca8 mnt

AksesGratis untuk diunduh

Daftar Isi

Syarat Dokumen Klaim Wajib

Jenis permintaan

Daftar dokumen asli dan salinan

Informasi Umum

Data Pemegang Polis

Informasi Kondisi Cacat Total dan Tetap

Data Tertanggung dan kondisi saat ini

Ketidakmampuan dan upaya bekerja kembali

Riwayat perawatan dan keluhan

FORMULIR KLAIM MANFAAT ASURANSI C.3 Permintaan Klaim Manfaat Cacat Total Dan Tetap Wajib ditandangani oleh Pemegang Polis*, Tertanggung dan seluruh Termaslahat* yang selanjutnya disebut sebagai Pemohon Klaim.*) Tidak diperlukan tanda tangan Pemegang Polis jika Pemegang Polis telah meninggal dunia *) Diperlukan tanda tangan seluruh Termaslahat atau Ahli Waris jika Pemegang Polis dan/atau Tertanggung telah meninggal dunia Catatan 1. Semua bagian dalam formulir ini wajib diisi lengkap dan benar oleh Pemegang Polis/Tertanggung serta jelas terbaca oleh Penanggung sesuai dengan fakta yang sebenarnya 2. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi 3. Apabila kolom yang ada tidak mencukupi, mohon di tuliskan di lembar lainnya 4. Setiap koreksi di dalam formulir ini wajib di paraf oleh Pemegang Polis/Tertanggung Jenis Permintaan (silakan dipilih, dapat dipilih lebih dari satu): Manfaat Cacat Total dan Tetap Manfaat Waiver/Payor Cacat Total dan Tetap A. Syarat Dokumen Klaim Wajib Mohon beri tanda cek (√) pada list dokumen yang diserahkan: | Tipe | | Keterangan Dokumen | | --- | --- | --- | | Do ku men Asli | | Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap yang ditandatangani oleh Pemohon Klaim | | | | Surat Keterangan Dokter Cacat Total dan Tetap yang diisi oleh Dokter yang merawat | | | | Surat Kronologis Kecelakaan format AXA Financial Indonesia (AFI) (jika kejadian kecelakaan) | | | | Surat Kuasa Penunjukkan Hak Penerima Manfaat (jika terdapat pengalihan pembayaran) | | | | Surat Keterangan dari tempat kerja Tertanggung yang menerangkan bahwa Tertanggung sudah tidak bekerja lagi selama 6 (enam) bulan terakhir berturut-turut dan untuk Tertanggung yang tidak bekerja secara formal/memiliki usaha sendiri yaitu berupa surat keterangan dari RT/RW domisili Tertanggung yang menerangkan bahwa Tertanggung tidak dapat beraktivitas sebagaimana mestinya selama 6 (enam) bulan terakhir berturut-turut | | | | Surat pernyataan dari dokter yang merawat bahwa tertanggung menderita cacat total dan tetap yang berlanjut dan tidak dapat disembuhkan | | | | Surat Kuasa format AFI asli 3 rangkap yang ditandatangani diatas meterai untuk permintaan data medis/Surat Kuasa format Rumah Sakit terkait (jika diperlukan) | | Do ku men Salinan | | Identitas Diri (KTP/KITAS) Pemegang Polis | | | | Identitas Diri (KTP/KITAS) Tertanggung (jika usia Tertanggung < 17 tahun, dapat melampirkan salinan Akta Lahir dan Kartu Keluarga) | | | | Identitas Diri (KTP/KITAS) Termaslahat. Jika usia Termaslahat < 17 tahun, dapat melampirkan salinan Akta Lahir dan Kartu Keluarga (diperlukan jika diajukan oleh Termaslahat/Ahli Waris) | | | | SIM Tertanggung yang sesuai (A/B/C) yang masih berlaku saat kejadian kecelakaan (jika kejadian kecelakaan dan sebagai pengendara) | | | | Legalisasi Surat Keterangan Kepolisian disertai sketsa TKP/Tempat Kejadian Perkara (jika kejadian kecelakaan) | | | | Resume Medis perawatan terakhir Tertanggung dan Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Interpretasinya, contoh: Laboratorium, Radiologi, dll | B. Informasi Umum Data Pemegang Polis 1. Nama 2. No Telepon/HP 3. Email 4. Alamat Lengkap 5. No KTP/Passport/KITAS C. Informasi Kondisi Cacat Total dan Tetap 1. Nama Tertanggung | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | 2. No KTP/Passport/KITAS 3. Tanggal Lahir Tertanggung | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 4. Asuransi Lain termasuk BPJS Ya (pilih salah satu) Jika Ya mohon dapat melengkapi tabel dibawah ini: Tidak | No | Nama Peru

Pertanyaan Umum

Siapa saja yang wajib menandatangani formulir klaim manfaat cacat total dan tetap?

Formulir dinyatakan wajib ditandatangani oleh Pemegang Polis, Tertanggung, dan seluruh Termaslahat yang selanjutnya disebut Pemohon Klaim. Jika Pemegang Polis sudah meninggal, tanda tangan Pemegang Polis tidak diperlukan. Jika Pemegang Polis dan/atau Tertanggung meninggal, diperlukan tanda tangan seluruh Termaslahat atau Ahli Waris.

Kapan klaim dapat diproses?

Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. Semua bagian dalam formulir juga harus diisi lengkap, benar, dan jelas terbaca sesuai fakta.

Dokumen apa saja yang harus diserahkan untuk klaim cacat total dan tetap?

Formulir meminta melengkapi daftar dokumen asli, seperti formulir klaim yang ditandatangani, surat keterangan dokter cacat total dan tetap, serta surat kronologis kecelakaan bila kejadian kecelakaan. Selain itu diperlukan surat kuasa (jika ada pengalihan pembayaran atau permintaan data medis) dan dokumen identitas diri serta resume medis perawatan terakhir sebagai salinan.

Sep 10, 2026

Unggah oleh Graffin