[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"doc-seo-229057-113":3,"detail-sidebar-cat-0-id-113":81,"doc-detail-229057-id":128},{"code":4,"msg":5,"data":6},0,"ok",{"site_id":7,"language":8,"slug":9,"title":10,"keywords":11,"description":12,"schema_data":13,"social_meta":74,"head_meta":76,"extra_data":78,"updated_unix":80},113,"id","declaration-letter-for-imb-building-permit-application","SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB","","Dokumen berisi format Surat Pernyataan pada proses permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Tercantum identitas pemohon dan pemilik bangunan serta pernyataan kesediaan menanggung konsekuensi apabila tanah/bangunan berada dalam sengketa, terjadi penerapan rencana/tata ruang daerah, atau kegagalan konstruksi yang menimbulkan kerugian. Terdapat juga pernyataan kebenaran data permohonan, persetujuan pihak terkait (Kepala Desa dan Camat), serta bagian data kondisi tanah, sketsa lokasi, batas-batas tanah, dan pernyataan izin pemanfaatan bila membangun di atas tanah bukan milik.",{"@graph":14,"@context":73},[15,34,56],{"@type":16,"itemListElement":17},"BreadcrumbList",[18,23,27,31],{"item":19,"name":20,"@type":21,"position":22},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",1,{"item":24,"name":25,"@type":21,"position":26},"https://docshare.wps.com/id/document/","Document",2,{"item":28,"name":29,"@type":21,"position":30},"https://docshare.wps.com/id/document/penelitian-laporan/","Penelitian & Laporan",3,{"item":32,"name":10,"@type":21,"position":33},"https://docshare.wps.com/id/document/declaration-letter-for-imb-building-permit-application/229057/",4,{"url":32,"name":10,"@type":35,"image":36,"author":41,"headline":10,"publisher":44,"fileFormat":47,"inLanguage":8,"description":12,"dateModified":48,"datePublished":49,"encodingFormat":47,"isAccessibleForFree":50,"interactionStatistic":51},"DigitalDocument",{"url":37,"@type":38,"width":39,"height":40},"https://docshare.wps.com/thumbnails/declaration-letter-for-imb-building-permit-application/229057.png","ImageObject",300,407,{"name":42,"@type":43},"Liam","Person",{"url":19,"name":45,"@type":46},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-24","2026-09-10",true,{"@type":52,"interactionType":53,"userInteractionCount":55},"InteractionCounter",{"@type":54},"ViewAction",7,{"@type":57,"mainEntity":58},"FAQPage",[59,65,69],{"name":60,"@type":61,"acceptedAnswer":62},"Apa pernyataan utama terkait tanah dan/atau bangunan dalam surat ini?","Question",{"text":63,"@type":64},"Pemohon menyatakan tanah dan/atau bangunan tidak dalam sengketa atau perkara. Jika kemudian timbul sengketa, pemohon tidak keberatan bila IMB dibatalkan tanpa menuntut penggantian biaya yang telah dikeluarkan.","Answer",{"name":66,"@type":61,"acceptedAnswer":67},"Bagaimana jika pemerintah daerah menerapkan rencana jalan atau ketentuan tata ruang?",{"text":68,"@type":64},"Pemohon menyatakan sanggup dan bersedia membongkar bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana, serta menyesuaikan penggunaan bangunan dengan ketentuan peruntukan tanah yang berlaku.",{"name":70,"@type":61,"acceptedAnswer":71},"Apa isi persyaratan bila terjadi kegagalan bangunan atau kerusakan di sekitar?",{"text":72,"@type":64},"Pemohon bertanggung jawab dan bersedia menyelesaikan akibat kegagalan bangunan/konstruksi yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan di sekitarnya atau kerugian kepada masyarakat.","https://schema.org",{"og:url":32,"og:type":75,"og:title":10,"og:site_name":45,"og:description":12},"article",{"robots":77,"canonical":32},"index,follow",{"doc_id":79,"site_id":7},229057,1789035370,{"code":4,"msg":82,"data":83},"success",[84,89,93,97,101,105,108,112,116,120,124],{"id":85,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":86,"show_sort_weight":87,"slug":88},55,"Agama & Spiritualitas",60,"religion-spirituality",{"id":90,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":91,"show_sort_weight":87,"slug":92},48,"Cerita & Novel","story-novel",{"id":94,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":95,"show_sort_weight":87,"slug":96},56,"Gaya Hidup","lifestyle",{"id":98,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":99,"show_sort_weight":87,"slug":100},51,"Komik","comic",{"id":102,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":103,"show_sort_weight":87,"slug":104},53,"Layanan Kesehatan","healthcare",{"id":106,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":29,"show_sort_weight":87,"slug":107},54,"research-report",{"id":109,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":110,"show_sort_weight":87,"slug":111},49,"Sastra","literature",{"id":113,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":114,"show_sort_weight":87,"slug":115},52,"Teknologi","technology",{"id":117,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":118,"show_sort_weight":87,"slug":119},50,"Ujian","exam",{"id":121,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":122,"show_sort_weight":87,"slug":123},57,"Umum","general",{"id":125,"doc_module":4,"doc_module_name":25,"category_name":126,"show_sort_weight":4,"slug":127},181,"Formulir","formulir",{"code":4,"msg":82,"data":129},{"doc_id":79,"user_id":130,"nickname":42,"user_avatar":131,"doc_module":4,"category_id":106,"category_name":29,"doc_title":10,"doc_description":12,"doc_content":132,"file_id":133,"file_url":134,"file_type":135,"file_size":136,"view_count":55,"is_deleted":4,"is_public":22,"is_downloadable":22,"audit_status":22,"page_count":33,"language":137,"language_code":8,"site_id":7,"html_lang":8,"table_of_contents":138,"faqs":139,"seo_title":140,"seo_description":12,"update_tm":80,"read_time":141},8796095461564,"https://ap-avatar.wpscdn.com/davatar_155a257f0dc6eb9ab79c44ca47cae57d","SURAT PERNYATAAN  \nyang bertandatangan di bawah ini :  \nNama lengkap :   \nNo KTP :   \nTempat & tgl lahir :   \nPekerjaan :   \nAlamat :   \nNo Telepon :   \nSelaku pemilik bangunan pada permohohnan IMB yang berlokasi di :  \nDusun :  \nDesa :   \nKecamatan :   \nStatus penggunaan :  \ntanah   \nBukti Hak :  \nNama Pemilik Tanah :  Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :  \n1. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, danapabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka kami tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.  \n2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijaudengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:  \na. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturanyang berlaku.  \nb. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasidimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.  \n3. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya atau kerugian yang menimpa masyarakat akibat kelalaian dalam penyelenggaraan bangunan gedung/prasarana bangunan gedung, maka kami bertanggungjawab dan bersedia untuk menyelesaikan.  \n4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabiladikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benardan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  \n5. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.  \nDemikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atautekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.  \nMenyetujui : Kepala Desa …………..  \n(…………………………….)  \nPemohon  \n(…………………………..)  \nMenyetujui : Camat    \n(…………………………….)  \nSURAT PERNYATAAN  \nyang bertandatangan di bawah ini :  \nNama lengkap :   \nNo KTP :   \nTempat & tgl lahir :  Pekerjaan :   \nAlamat :   \nNo Telepon :   \nDengan ini menyatakan bahwa :  \n1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikutiketentuan yang ada di KRK kabupaten Gunungkidul;  \n2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuanyang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  \nDemikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.  \nPemohon  \n(…………………………..)  \nDATA KONDISI TANAH  \nSKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON  \nNama Pemohon :    \nLuas tanah :    \nLetak tanah :    \nKet : Gambar sketsa tanah sesuai dengan sertifikat  \nPemohon,  \n(………………………………)  \nBATAS-BATAS TANAH  \nYang bertandatangan di bawah ini tetangga terdekat yang kavling tanahnya berbatasan langsung dengan kavling tanah yang akan didirikan bangunan dari pemohon IMB tersebut diatas, dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa di lokasi tersebut didirikan bangunan gedung/prasarana bangunan gedung sebagai persyaratanpengajuan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) .  \n\n| NO | KAVLING TANAH YANG BERBATASAN | NAMA TETANGGA | TANDA TANGAN |\n| --- | --- | --- | --- |\n| 1. | Sisi sebelah barat |  |  |\n| 2. | Sisi sebelah timur |  |  |\n| 3. | Sisi sebelah utara |  |  |\n| 4. | Sisi sebelah selatan |  |  |\n\nIZIN PEMANFAATAN/PENGGUNAAN TANAH  \n(Diisi apabila membangun di atas tanah bukan miliknya)  \nYang bertandatangan di bawah ini Pemilik tanah :  \nNama :   \nTempat & tgl lahir :  Umur :   \nPekerjaan :   \nAlamat :   \nMenyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah sertipikat/Model C/Mo","cbCaiksqVdpM74ny","https://ap.wps.com/l/cbCaiksqVdpM74ny","pdf",486761,"Indonesian","# Identitas Pemohon dan Pemilik Bangunan\n## Pernyataan atas Tanah/Bangunan\n# Persetujuan Pejabat Desa dan Camat\n# Data Kondisi Tanah dan Sketsa Lokasi\n# Batas-Batas Tanah\n# Izin Pemanfaatan/Penggunaan Tanah (Jika Bukan Milik Sendiri)","[{\"question\":\"Apa pernyataan utama terkait tanah dan/atau bangunan dalam surat ini?\",\"answer\":\"Pemohon menyatakan tanah dan/atau bangunan tidak dalam sengketa atau perkara. Jika kemudian timbul sengketa, pemohon tidak keberatan bila IMB dibatalkan tanpa menuntut penggantian biaya yang telah dikeluarkan.\"},{\"question\":\"Bagaimana jika pemerintah daerah menerapkan rencana jalan atau ketentuan tata ruang?\",\"answer\":\"Pemohon menyatakan sanggup dan bersedia membongkar bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana, serta menyesuaikan penggunaan bangunan dengan ketentuan peruntukan tanah yang berlaku.\"},{\"question\":\"Apa isi persyaratan bila terjadi kegagalan bangunan atau kerusakan di sekitar?\",\"answer\":\"Pemohon bertanggung jawab dan bersedia menyelesaikan akibat kegagalan bangunan/konstruksi yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan di sekitarnya atau kerugian kepada masyarakat.\"}]","SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB | PDF",6]