[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"detail-sidebar-cat-0-id-113":3,"doc-seo-299146-113":53,"doc-detail-299146-id":127},{"code":4,"msg":5,"data":6},0,"success",[7,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49],{"id":8,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":10,"show_sort_weight":11,"slug":12},55,"Document","Agama & Spiritualitas",60,"religion-spirituality",{"id":14,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":15,"show_sort_weight":11,"slug":16},48,"Cerita & Novel","story-novel",{"id":18,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":19,"show_sort_weight":11,"slug":20},56,"Gaya Hidup","lifestyle",{"id":22,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":23,"show_sort_weight":11,"slug":24},51,"Komik","comic",{"id":26,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":27,"show_sort_weight":11,"slug":28},53,"Layanan Kesehatan","healthcare",{"id":30,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":31,"show_sort_weight":11,"slug":32},54,"Penelitian & Laporan","research-report",{"id":34,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":35,"show_sort_weight":11,"slug":36},49,"Sastra","literature",{"id":38,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":39,"show_sort_weight":11,"slug":40},52,"Teknologi","technology",{"id":42,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":43,"show_sort_weight":11,"slug":44},50,"Ujian","exam",{"id":46,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":47,"show_sort_weight":11,"slug":48},57,"Umum","general",{"id":50,"doc_module":4,"doc_module_name":9,"category_name":51,"show_sort_weight":4,"slug":52},181,"Formulir","formulir",{"code":4,"msg":54,"data":55},"ok",{"site_id":56,"language":57,"slug":58,"title":59,"keywords":60,"description":61,"schema_data":62,"social_meta":120,"head_meta":122,"extra_data":124,"updated_unix":126},113,"id","appendix-iii-application-letter-and-declaration-letter-format-for-cpns","Lampiran III - Format Surat Lamaran dan Surat Pernyataan CPNS","","Lampiran III ini memuat format surat lamaran dan tiga surat pernyataan untuk pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan BKKBN Tahun Anggaran 2021. Dokumen berisi identitas pelamar, jenis formasi yang dilamar (umum, cumlaude, disabilitas, serta putra/putri Papua/Papua Barat), serta daftar berkas yang diunggah melalui SSCASN. Selain itu, terdapat Surat Pernyataan I tentang integritas hukum, Surat Pernyataan II tentang kesehatan, perilaku, dan kebenaran data, serta Surat Pernyataan III tentang kesediaan mengabdi dan larangan pindah lokasi minimal 10 tahun.",{"@graph":63,"@context":119},[64,81,102],{"@type":65,"itemListElement":66},"BreadcrumbList",[67,72,75,78],{"item":68,"name":69,"@type":70,"position":71},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",1,{"item":73,"name":9,"@type":70,"position":74},"https://docshare.wps.com/id/document/",2,{"item":76,"name":31,"@type":70,"position":77},"https://docshare.wps.com/id/document/penelitian-laporan/",3,{"item":79,"name":59,"@type":70,"position":80},"https://docshare.wps.com/id/document/appendix-iii-application-letter-and-declaration-letter-format-for-cpns/299146/",4,{"url":79,"name":59,"@type":82,"image":83,"author":88,"headline":59,"publisher":91,"fileFormat":94,"inLanguage":57,"description":61,"dateModified":95,"datePublished":96,"encodingFormat":94,"isAccessibleForFree":97,"interactionStatistic":98},"DigitalDocument",{"url":84,"@type":85,"width":86,"height":87},"https://docshare.wps.com/thumbnails/appendix-iii-application-letter-and-declaration-letter-format-for-cpns/299146.png","ImageObject",300,407,{"name":89,"@type":90},"Patrick","Person",{"url":68,"name":92,"@type":93},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-23","2026-09-18",true,{"@type":99,"interactionType":100,"userInteractionCount":74},"InteractionCounter",{"@type":101},"ViewAction",{"@type":103,"mainEntity":104},"FAQPage",[105,111,115],{"name":106,"@type":107,"acceptedAnswer":108},"Apa tujuan Lampiran III dalam seleksi penerimaan CPNS BKKBN TA 2021?","Question",{"text":109,"@type":110},"Lampiran III menyediakan format surat lamaran dan format surat pernyataan yang harus diisi/dilengkapi pelamar CPNS BKKBN pada TA 2021.","Answer",{"name":112,"@type":107,"acceptedAnswer":113},"Berapa jenis surat pernyataan yang disertakan dan apa perbedaannya?",{"text":114,"@type":110},"Terdapat Surat Pernyataan I, II, dan III. Surat Pernyataan I menegaskan tidak pernah dipidana, tidak diberhentikan tidak hormat, tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/Polri, tidak terlibat politik praktis, serta kesediaan penempatan. Surat Pernyataan II menegaskan sehat jasmani-rohani, berkelakuan baik, bebas ketergantungan narkotika, serta kebenaran data. Surat Pernyataan III menegaskan kesediaan mengabdi dan larangan pindah lokasi minimal 10 tahun setelah diangkat sebagai PNS.",{"name":116,"@type":107,"acceptedAnswer":117},"Dokumen apa saja yang harus disiapkan sebagai bahan pertimbangan dalam lamaran?",{"text":118,"@type":110},"Berkas yang disebutkan meliputi e-KTP atau surat keterangan perekaman e-KTP yang masih berlaku, ijazah dan bukti akreditasi, transkrip nilai, pas foto berlatar belakang merah, surat pernyataan bermeterai Rp 10.000, surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit pemerintah, serta surat keterangan dokter untuk jenis dan derajat disabilitas (jika relevan), termasuk dokumen khusus untuk formasi Putra/Putri Papua dan Papua Barat.","https://schema.org",{"og:url":79,"og:type":121,"og:title":59,"og:site_name":92,"og:description":61},"article",{"robots":123,"canonical":79},"index,follow",{"doc_id":125,"site_id":56},299146,1790207214,{"code":4,"msg":5,"data":128},{"doc_id":125,"user_id":129,"nickname":89,"user_avatar":130,"doc_module":4,"category_id":30,"category_name":31,"doc_title":59,"doc_description":61,"doc_content":131,"file_id":132,"file_url":133,"file_type":134,"file_size":135,"view_count":74,"is_deleted":4,"is_public":71,"is_downloadable":71,"audit_status":71,"page_count":80,"language":136,"language_code":57,"site_id":56,"html_lang":57,"table_of_contents":137,"faqs":138,"seo_title":139,"seo_description":61,"update_tm":140,"read_time":141},549758146520,"https://ap-avatar.wpscdn.com/avatar/80002397d8c0411e94?_k=1775819394049821470","Lampiran III Pengumuman  \nNomor : 2062/KP.01/B2/2021  \nTanggal : 30 Juni 2021  \nTentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan CASN BKKBN TA 2021  \n(FORMAT BAGI FORMASI CPNS)  \nHal : Lamaran CASN BKKBN TA. 2021   ........ , ..........................2021  \nKepada Yth.  \nKepala BKKBN  \nc.q. Ketua Panitia Seleksi  \nPengadaan CASN BKKBN TA 2021  \ndi  \nTempat  \nDengan hormat,  \nSaya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :  \nTempat/Tanggal Lahir :  \nJenis Kelamin :  \nPendidikan/ Program studi :  \nJabatan yang dilamar :  \nLokasi yang dilamar :  \nJenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude  \nC. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat  \nNomor Telp/HP :  \nAlamat Email :  \nAlamat (sesuai KTP) :  \nDengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukandan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi formasi yang telahditetapkan dalam pengumuman.  \nSebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASNsebagai berikut:  \n1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli) .  \n2. Ijazah (asli) dan bukti akreditasi  \n● Formasi CPNS Cumlaude : Perguruan tinggi & program studi  \nakreditasi A pada saat lulus.  \n● Formasi CPNS selain Cumlaude : Program studi terakreditasi pada saat lulus.  \n3. Transkrip Nilai (asli);  \n4. Pas foto dengan latar belakang merah (asli);  \n5. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli)  \n6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);  \n7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat disabilitasnya.**) (asli)  \n8. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat:  \na. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar (asli);  \nb. Surat keterangan dari Kepala desa/ kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan keturunan Papua/Papua Barat berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua/ Papua Barat (asli) .  \nDemikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka sayamenerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASNBKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.  \nHormat saya, Ttd***)  \n(Nama Lengkap)  \nCatatan :  \n*) Lingkari yang sesuai **) Pelamar penyandang disabilitas ***) Tidak perlu menggunakan meterai  \nFORMAT BAGI FORMASI CPNS  \nSURAT PERNYATAAN I  \nYang bertanda tangan di bawah ini :  \nNama :  \nTempat/ Tanggal Lahir :  \nNIK :  \nAgama :  \nPendidikan/Program Studi :  \nAlamat (sesuai KTP) :  \nTelepon/HP (aktif) :  \nDengan ini menyatakan bahwa saya :  \n1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilanyang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;  \n2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);  \n3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;  \n4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan  \n5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.  \nApabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.  \nDemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.  \n  ........... , ...............................2021  \nYang membuat pernyataan,  \nMeterai Rp. 10.000,-  \n( Nama Lengkap ) ","cbCaivsKZWKSfVwP","https://ap.wps.com/l/cbCaivsKZWKSfVwP","pdf",601722,"Indonesian","# Lamaran CASN BKKBN TA 2021\n## Format Lampiran: Data Pelamar dan Berkas yang Diunggah\n# Format Surat Pernyataan I\n## Pernyataan tidak pernah dipidana\n## Pernyataan tidak pernah diberhentikan tidak hormat\n## Pernyataan tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/Polri\n## Pernyataan tidak terlibat politik praktis\n## Pernyataan kesediaan ditempatkan di seluruh wilayah NKRI","[{\"question\":\"Apa tujuan Lampiran III dalam seleksi penerimaan CPNS BKKBN TA 2021?\",\"answer\":\"Lampiran III menyediakan format surat lamaran dan format surat pernyataan yang harus diisi/dilengkapi pelamar CPNS BKKBN pada TA 2021.\"},{\"question\":\"Berapa jenis surat pernyataan yang disertakan dan apa perbedaannya?\",\"answer\":\"Terdapat Surat Pernyataan I, II, dan III. Surat Pernyataan I menegaskan tidak pernah dipidana, tidak diberhentikan tidak hormat, tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/Polri, tidak terlibat politik praktis, serta kesediaan penempatan. Surat Pernyataan II menegaskan sehat jasmani-rohani, berkelakuan baik, bebas ketergantungan narkotika, serta kebenaran data. Surat Pernyataan III menegaskan kesediaan mengabdi dan larangan pindah lokasi minimal 10 tahun setelah diangkat sebagai PNS.\"},{\"question\":\"Dokumen apa saja yang harus disiapkan sebagai bahan pertimbangan dalam lamaran?\",\"answer\":\"Berkas yang disebutkan meliputi e-KTP atau surat keterangan perekaman e-KTP yang masih berlaku, ijazah dan bukti akreditasi, transkrip nilai, pas foto berlatar belakang merah, surat pernyataan bermeterai Rp 10.000, surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit pemerintah, serta surat keterangan dokter untuk jenis dan derajat disabilitas (jika relevan), termasuk dokumen khusus untuk formasi Putra/Putri Papua dan Papua Barat.\"}]","Lampiran III - Format Surat Lamaran dan Surat Pernyataan CPNS | PDF",1789767282,6]