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Il s'adresse au Président du Conseil Médical Départemental, suite à un avis défavorable concernant un dossier (par exemple, une demande de congé de longue maladie). Le courrier doit rappeler le nom du bénéficiaire, son numéro de sécurité sociale, la date de la séance du conseil médical départemental, et la nature de la demande initiale. L'objectif est de demander la saisine du Conseil Médical Supérieur pour réexaminer le dossier. L'administration qui initie le recours doit joindre à sa lettre un rapport administratif et un rapport de la médecine du travail. La lettre est ensuite transmise au conseil médical compétent en première instance. Celui-ci complète le dossier avec les éléments administratifs et médicaux nécessaires avant de l'adresser au CMS. 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VILLE  \nCentre de gestion de la Fonction publique territoriale des Pyrénées Orientales  \nConseil médical  \n35, boulevard Saint Assiscle Bâtiment B 2ème étage  \n66020 Perpignan  \nObjet : demande de recours auprès du conseil médical supérieur  \nMonsieur le Président du conseil médical départemental,  \nVous avez étudié le dossier de Titre Prénom NOM, n° de Sécurité Sociale, en séance du conseil médical départemental du (date de la session du conseil médical indiquée sur le procès-verbal) saisi suite à (rappel du droit demandé – pour exemple : sa demande d’octroi d’un congé de longue maladie) du (date de lademande écrite) et qui a reçu un avis défavorable.  \nJe souhaite que le conseil médical supérieur soit saisi de son dossier (rappel du droit demandé – pour exemple : jesouhaite que le conseil médical supérieur soit saisi desa demande d’octroi d’un congé de longue maladie) .  \nJe vous prie de recevoir, Monsieur le Président du conseil médical départemental, l’assurance de mes 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