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Le garant s’engage à couvrir les frais de séjour, y compris les frais de santé, ainsi que les frais de retour du bénéficiaire, pour une durée maximale de 90 jours sur une période de 180 jours. 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Luxembourg  \nconformément aux articles 4 et 34 de la loi modifiée du 29 août 2008 sur la libre circulation des personnes et l’immigration in accordance with articles 4 and 34 of the amended law of 29 August 2008 on the free movement of persons and immigration  \nJe soussigné(e) / I, the undersigned :  \n\n| 1 | Nom(s) / Surname(s) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| 2 | Prénom(s) / Given Name(s) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 3 | Date de naissance / Date ofbirth |  |  | / |  |  | / |  |  |  |  | (jour / mois / année) (day / month / year) |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 4 | Lieu et pays de naissance / Place and country of birth |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 5 | Profession / Occupation |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 6 | Nationalité / Nationality |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 7 | N° de l’attestation d’enregistrement, du titre de séjour ou équivalent / n° of registration certificate , residence permit or equivalent |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 8 | Numéro téléphone / Phone number |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 9 | Adresse électronique / E-mail address |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| 10 | Addresse de résidence officielle Official residence address | Rue/Street :\u003Cbr>N° Maison /\u003Cbr>House N° : |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  | Localité/City:\u003Cbr>Code postal /\u003Cbr>Postal Code : |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n\nm’engage par la présente de prendre en charge les frais de séjour (y inclus les frais de santé) et de retour de :  \nhereby undertake to pay the expenses for the stay (including medical costs) and return travel expenses of:  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Après cette période et pendant une duréede deux ans, il est solidairement responsable avec l’étranger à l’égard de l’Etat du remboursement des frais de séjour, y compris les frais de santé, et de retour del’étranger et doit rembourser, le cas échéant, les frais de séjour ou de rapatriement supportés par l’Etat luxembourgeois. Le garant est délié de son engagement s’ilapporte la preuve que l’étranger a quitté l’Espace Schengen. 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