ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE pour un court séjour au Grand-Duché de Luxembourg

Sep 5, 2026

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Engagement de prise en charge pour un court séjour au Grand-Duché de Luxembourg, établi conformément aux articles 4 et 34 de la loi modifiée du 29 août 2008 sur la libre circulation et l’immigration. Le garant s’engage à couvrir les frais de séjour, y compris les frais de santé, ainsi que les frais de retour du bénéficiaire, pour une durée maximale de 90 jours sur une période de 180 jours. Après cette période, responsabilité solidaire envers l’État pour le remboursement des frais, selon les conditions légales, avec mentions de légalisation et signatures requises.

LangueFrench

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Table des matières

Informations sur le garant

Identité et coordonnées

Adresse officielle

Informations sur le bénéficiaire

Identité et document de voyage

Adresse et objet du séjour

Durée et relation avec le garant

Engagement du garant et conditions légales

Couverture des frais et durée

Responsabilité après la période

Possibilité de décharge et conditions

32 EPC-150310 ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE pour un court séjour au Grand-Duché de Luxembourg FORMAL OBLIGATION for a short-term visit in the Grand-Duchy of Luxembourg conformément aux articles 4 et 34 de la loi modifiée du 29 août 2008 sur la libre circulation des personnes et l’immigration in accordance with articles 4 and 34 of the amended law of 29 August 2008 on the free movement of persons and immigration Je soussigné(e) / I, the undersigned : | 1 | Nom(s) / Surname(s) | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 2 | Prénom(s) / Given Name(s) | | | | | | | | | | | | | | | | | 3 | Date de naissance / Date ofbirth | | | / | | | / | | | | | (jour / mois / année) (day / month / year) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 4 | Lieu et pays de naissance / Place and country of birth | | | | | | | | | | | | | | | | | 5 | Profession / Occupation | | | | | | | | | | | | | | | | | 6 | Nationalité / Nationality | | | | | | | | | | | | | | | | | 7 | N° de l’attestation d’enregistrement, du titre de séjour ou équivalent / n° of registration certificate , residence permit or equivalent | | | | | | | | | | | | | | | | | 8 | Numéro téléphone / Phone number | | | | | | | | | | | | | | | | | 9 | Adresse électronique / E-mail address | | | | | | | | | | | | | | | | | 10 | Addresse de résidence officielle Official residence address | Rue/Street :
N° Maison /
House N° : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Localité/City:
Code postal /
Postal Code : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | m’engage par la présente de prendre en charge les frais de séjour (y inclus les frais de santé) et de retour de : hereby undertake to pay the expenses for the stay (including medical costs) and return travel expenses of: | 11 | Nom(s) / Surname(s) | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 12 | Prénom(s) / Given Name(s) | | | | | 13 | Date de naissance/ Date ofbirth |
/ / (jour / mois / année) (day / month / year)

| | | | 14 | Lieu et pays de naissance / Place and country of birth | | | | | 15 | Profession / Occupation | | | | | 16 | Nationalité / Nationality | | | | | 17 | N° passeport / Passport N° | | | | | 18 | Adresse au pays de résidence officielle Address in country of official residence | N° maison et rue :
House n° and street : | | | | | | Localité/City: | Code postal /
Postal Code : | | | | | Pays/Country : | | | | 19 | Objet de séjour / Purpose of stay | | | | | 20 | Durée de séjour / Duration of stay
(maximum 90 jours sur période de 180 jours / maximum 90 days over a 180-days period) |
Jours / Days | | | | 21 | Relation avec le garant Relationship with the sponsor | | | | | 22 | Adresse d’hébergement au Luxembourg / Host address in Luxembourg | Rue/Street : | N° Maison /
House N° : | | | | | Localité/City: | Code postal /
Postal Code : | | Par cette attestation de prise en charge, le garant s’engage à l’égard d’un étranger et de l’Etat luxembourgeois de prendre en charge les frais de séjour, y comprisles frais de santé, et de retour de l’étranger pour la durée du séjour (maximum 90 jours sur une période de 180 jours) . Après cette période et pendant une duréede deux ans, il est solidairement responsable avec l’étranger à l’égard de l’Etat du remboursement des frais de séjour, y compris les frais de santé, et de retour del’étranger et doit rembourser, le cas échéant, les frais de séjour ou de rapatriement supportés par l’Etat luxembourgeois. Le garant est délié de son engagement s’ilapporte la preuve que l’étranger a quitté l’Espace Schengen. Le garant ne peut pas se désister de son

FAQ

Que s’engage le garant à couvrir pour le court séjour ?

Le garant s’engage à prendre en charge les frais de séjour, y compris les frais de santé, ainsi que les frais de retour du bénéficiaire.

Quelle est la durée maximale du séjour mentionnée dans le document ?

La durée maximale indiquée est de 90 jours sur une période de 180 jours.

Dans quels cas le garant peut-il être délié de son engagement ?

Le garant est délié s’il apporte la preuve que le bénéficiaire a quitté l’Espace Schengen, ou si les conditions prévues par la loi sont remplies (nouvel engagement accepté par le ministre ou autre base de séjour).

Quels éléments formels sont requis à la fin du document ?

Le document prévoit des mentions de légalisation par la commune et, selon les cas, des signatures (bourgmestre ou délégué, puis ministre ou délégué) pour accord, ainsi que des indications sur la fourniture de ressources suffisantes.

Sep 5, 2026

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