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Il collecte l’identification de l’employeur et de l’assuré(e), les informations relatives à l’arrêt de travail, l’étude des droits et les salaires de référence. Le document prévoit les rubriques pour compléter la maternité, formaliser les signatures et encadrer la demande de subrogation en cas de maintien de salaire.",{"@graph":51,"@context":92},[52,68,83],{"@type":53,"itemListElement":54},"BreadcrumbList",[55,59,62,65],{"item":56,"name":57,"@type":58,"position":9},"https://docshare.wps.com","Home","ListItem",{"item":60,"name":10,"@type":58,"position":61},"https://docshare.wps.com/fr/template/",2,{"item":63,"name":23,"@type":58,"position":64},"https://docshare.wps.com/fr/template/formulaires/",3,{"item":66,"name":47,"@type":58,"position":67},"https://docshare.wps.com/fr/template/no-60-3783-for-the-payment-of-daily-allowances-for-sickness-and-maternity/191041/",4,{"url":66,"name":47,"@type":69,"author":70,"headline":47,"publisher":73,"fileFormat":76,"inLanguage":45,"description":49,"dateModified":77,"datePublished":77,"encodingFormat":76,"isAccessibleForFree":78,"interactionStatistic":79},"DigitalDocument",{"name":71,"@type":72},"WPS_1786070896","Person",{"url":56,"name":74,"@type":75},"DocShare","Organization","application/pdf","2026-09-03",true,{"@type":80,"interactionType":81,"userInteractionCount":4},"InteractionCounter",{"@type":82},"ViewAction",{"@type":84,"mainEntity":85},"FAQPage",[86],{"name":87,"@type":88,"acceptedAnswer":89},"Que doit compléter l’assurée pour la maternité ?","Question",{"text":90,"@type":91},"La rubrique « Maternité » demande la déclaration à compléter au début du repos prénatal, avec engagement portant notamment sur l’arrêt du travail selon les conditions prévues.","Answer","https://schema.org",{"og:url":66,"og:type":94,"og:title":47,"og:site_name":74,"og:description":49},"article",{"robots":96,"canonical":66},"index,follow",{"doc_id":98,"site_id":44},191041,1788406278,{"code":4,"msg":5,"data":101},{"doc_id":98,"user_id":102,"nickname":71,"user_avatar":103,"doc_module":9,"category_id":22,"category_name":23,"doc_title":47,"doc_description":49,"doc_content":104,"file_id":105,"file_url":106,"file_type":107,"file_size":108,"view_count":4,"is_deleted":4,"is_public":9,"is_downloadable":9,"audit_status":9,"page_count":109,"language":110,"language_code":45,"site_id":44,"html_lang":45,"table_of_contents":111,"faqs":112,"seo_title":113,"seo_description":49,"update_tm":99,"read_time":61},549768072016,"https://ap-avatar.wpscdn.com/davatar_155a257f0dc6eb9ab79c44ca47cae57d","| N° 60-3783  POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITES JOURNALIERES \u003Cbr> MALADIE ET MATERNITE \u003Cbr>(Art. L 323-4, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10, R 331-5 du code de la Sécurité Sociale) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |\n| \u003Cbr> EMPLOYEUR |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| NOM-PRENOM OU DENOMINATION ADRESSE |  |  |  | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| N° TELEPHONE (facultatif) Numéro SIRET |  |  | |  | \u003Cbr>|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| \u003Cbr> ASSURE(E) (1) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| N° D'IMMATRICULATION\u003Cbr>NOM et PRENOM\u003Cbr>(Suivi s'ily a lieu, du nom d'époux0 ADRESSE\u003Cbr>Emploi ou Catégorie Professionnelle |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Matricule Dans l'Entreprise |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  | Code Postal |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| |  |  |  |  |  | RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ARRET DE TRAVAIL (1) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Date du dernier jour de travail Date de reprise du travail Reprise à temps partiel\u003Cbr>Non repris ce jour |  |  |  | \u003Cbr>Motif de l'arrêt\u003Cbr>Maladie\u003Cbr>Date d'interruption de l'allocation de conversion\u003Cbr>\u003Cbr>Motif médical (avec accord de la CPAM) ou |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Maternité Autre\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>Raison personnel |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| |  | \u003Cbr>RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ETUDE DES DROITS (1) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|   Cas général Période du\u003Cbr>\u003Cbr>au\u003Cbr>\u003Cbr>Nombre d'heures de travail\u003Cbr> Moins de 200 h. de travail et cas particulier Concierges, V.R.P.\u003Cbr>Période du   au   à cotisations   cotisation\u003Cbr>S'agit-il d'une entreprise de travail temporaire ?  OUI   NON  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |  |  |  |\n| | SALAIRES DE REFERENCE (1) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  | SALAIRE DE BASE |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | SOMMES AYANT DONNE LIEU A  REGULARISATION DE COTISATION  |  |  |  |  |  | L'ASSURE(E) N'A PAS TRAVAILLE A TEMPS COMPLET\u003Cbr>PENDANT LA PERIODE DE REFERENCE |  |  |  |  |  |  |  |  |\n|  | Période de référence\u003Cbr>du au\u003Cbr>|  |  | Montant brut total |  |  |  |  |  | Montant de la cotisation ouvriè \u003Cbr>calculée sur le\u003Cbr>salaire sous plafond\u003Cbr>  4    \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>|  |  |  | Période 1 Salaire |  | Période 2 Salaire |  |  |  | Motif del'absence |  |  | Nombre d'heures  effectuées\u003Cbr>  8  \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>| Salaire brut total |  |  | Salaire brut\u003Cbr>rétabli\u003Cbr>  10   |  |\n|  |  |  |  |   3  \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>|  |  |  |  |  |  |  |  |  |   5  \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>|  |   6 \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>|  |  |  |   7  \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>|  |  |  |   9  \u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>\u003Cbr>|  |  |  |  |\n| M\u003Cbr>\u003Cbr> MATERNITE: A COMPLETER PAR L'ASSUREE AU DEBUT DU REPOS PRENATAL |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Signature de l'Assurée, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |\n| Je, soussignée, m'engage à cesser mon ","cbCaibx0AV0fNquW","https://ap.wps.com/l/cbCaibx0AV0fNquW","pdf",42743,6,"French","# Employeur\n## Informations employeur\n# Assuré(e)\n## Identité et adresse\n# Renseignements relatifs à l'arrêt de travail\n## Motif et dates\n# Renseignements relatifs à l'étude des droits\n## Cas général et périodes\n# Salaires de référence\n## Salaire de base et régularisation\n# Maternité\n## Déclaration au début du repos prénatal\n# Subrogation\n## Demande de subrogation et autorisation","[{\"question\":\"Que doit compléter l’assurée pour la maternité ?\",\"answer\":\"La rubrique « Maternité » demande la déclaration à compléter au début du repos prénatal, avec engagement portant notamment sur l’arrêt du travail selon les conditions prévues.\"}]","N° 60-3783 - Pour le paiement des indemnités journalières maladie et maternité | PDF"]