Modèle de lettre - Dispense d’adhésion à un contrat collectif obligatoire

Sep 1, 2026

Modèle de lettre à utiliser pour demander une dispense d’adhésion à la couverture collective et obligatoire en matière de santé mise en place dans l’entreprise. Le courrier s’adresse à l’employeur et précise le statut de bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, la référence du contrat concerné et les références légales applicables. Le texte encadre les effets du choix (renonciation aux remboursements et à la portabilité) et l’engagement du salarié à informer la date de fin des droits.

LangueFrench

CatégorieLettres

FormatDOC

Pages3

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Table des matières

Demande de dispense d’adhésion

Engagements et renonciations du salarié

Règles applicables à la dispense

Nom PrénomAdresseCode postal Ville Nom Entreprise Adresse Code postal Ville Ville, le (date) Objet : Demande d’une dispense d’adhésion à un contrat collectif obligatoire Madame, Monsieur, Je déclare être bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire depuis le [date d’attribution] auprès de [nom de l’organisme complémentaire ou de la caisse d’assurance maladie], et demande, en application de l’article D. 911-2 du code de la sécurité sociale, à être dispensé(e) de l'obligation d'adhérer à la couverture collective et obligatoire en matière de santé mise en place dans l’entreprise. La référence du contrat souscrit est : [référence du contrat souscrit]. Je reconnais avoir été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix. Je renonce ainsi, pour la période pendant laquelle je suis dispensé(e), à tout remboursement de frais de soins de santé au titre du régime collectif et obligatoire mis en place dans mon entreprise ainsi qu’à la participation de mon employeur au titre du financement de cette couverture. Je renonce également au bénéfice des droits à portabilité mentionnés à l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale et des dispositions de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques. Je m’engage à vous signaler la date à laquelle je cesserai de bénéficier, le cas échéant, de la Complémentaire santé solidaire. Vous trouverez ci-joint le rappel des règles applicables à la dispense d’adhésion à un contrat collectif obligatoires. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. Prénom Nom Signature PJ : Règles applicables Règles applicables à la dispense d’adhésion à un contrat collectif obligatoire La dispense est à l’initiative du salarié. Conformément à l’article D. 911-5 du code de la sécurité sociale, la demande de dispense doit être formulée au moment de l’embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place de la couverture collective ou à la date à laquelle prend effet la complémentaire santé solidaire. Le salarié déjà affilié à la couverture collective peut donc faire valoir cette dispense en cas d’évolution de sa situation le conduisant à bénéficier de complémentaire santé solidaire. Si l’organisme proposant la couverture collective est également gestionnaire de la complémentaire santé solidaire, le bénéficiaire est tenu de rester dans cet organisme. La dispense est une dispense de droit. Elle n’a pas à être prévue par les textes conventionnels de branche ou d’entreprise pour s’appliquer. L’employeur est donc tenu d’accepter la dispense. S’il le souhaite, le salarié peut demander à adhérer au contrat collectif obligatoire avant la fin de ses droits à la complémentaire santé solidaire. En l’absence de demande de sa part, la dispense est effective jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de de bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Si le droit du bénéficiaire est renouvelé, celui-ci continue de bénéficier de la dispense. Le salarié s’engage à informer l’employeur à la fin de ses droits. Le cumul de la complémentaire santé solidaire avec un contrat collectif obligatoire est autorisé. En revanche, cumuler les deux contrats ne permet ni d’être indemnisé au-delà des frais réels engagés ni de se faire rembourser les mêmes frais de santé par plusieurs contrats. Dans le cas où le salarié décide de cumuler les deux couvertures, il n’a pas à envoyer un courrier de demande de dispense à son employeur.

FAQ

Qui peut demander la dispense d’adhésion à un contrat collectif obligatoire ?

La dispense est à l’initiative du salarié. Elle doit être formulée au moment de l’embauche ou à la date de mise en place de la couverture collective, ou à la date de prise d’effet de la Complémentaire santé solidaire.

Quelles sont les conséquences de la demande de dispense ?

Le salarié renonce, pendant la période de dispense, au remboursement des frais de soins au titre du régime collectif et obligatoire, ainsi qu’à la participation de l’employeur au financement. Il renonce aussi au bénéfice des droits de portabilité mentionnés par les textes cités.

Peut-on cumuler la Complémentaire santé solidaire avec le contrat collectif obligatoire ?

Le cumul est autorisé. En revanche, cumuler les deux contrats ne permet pas d’être indemnisé au-delà des frais réels ni de se faire rembourser les mêmes frais par plusieurs contrats.

Sep 1, 2026

Télécharger par Sophia Brooks