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Le formulaire prévoit une indication par le médecin selon l’absence ou la présence de changement depuis le certificat précédent, avec dates et signature. 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Dans le cas contraire vous pouvez remplir le certificat médical simplifié ci-dessous : |  |\n| --- | --- |\n| Je soussigné Docteur   certifie qu’il n’y a aucun changement dans la situation\u003Cbr>de M. ou Mme   depuis mon précédent certificat. | Date :\u003Cbr>Signature : |\n\n| Aide à mobilité | Déambulateur Canne | Orthèse, prothèse (préciser) |\n| --- | --- | --- |\n|  | Fauteuil roulant électrique | Fauteuil roulant manuel |\n|  | Autre préciser ( Ex : Scooter,…) : |  |\n\n\n| Alimentation / Elimination : | Gastro ou jéjunostomie d’alimentation\u003Cbr>Sonde urinaire Stomie urinaire | Stomie digestive d’élimination |\n| --- | --- | --- |\n\n\n| Aide à la parole | Prothèse phonatoire |\n| --- | --- |\n\n| Modalités d’utilisation des aides techniques\u003Cbr>Fréquenced’utilisation |  |\n| --- | --- |\n| Cannes En intérieur En extérieur |  |\n| Déambulateur En intérieur En extérieur |  |\n| Fauteuil roulant manuel En intérieur En extérieur |  |\n| Fauteuil roulant électrique En intérieur En extérieur |  |\n| Ralentissement moteur : Oui Non Besoin de pauses :\u003Cbr>Besoin d’accompagnement pour les déplacements extérieurs :\u003Cbr>Oui\u003Cbr>Oui\u003Cbr>Non\u003Cbr>Non |  |\n\n| \u003Cbr>Marcher : |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- |\n| Se déplacer à l’intérieur : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Se déplacer à l’extérieur : |  |  |  |  |\n| Préhension main dominante : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Préhension main non dominante : |  |  |  |  |\n| Motricité fine : |  |  |  |  |\n\n|  |  |  |\n| --- | --- | --- |\n\n| Attention, mémoire, apprentissage, praxie, raisonnement, orientation dans le temps ou l’espace…\u003Cbr>\u003Cbr>Orientation dans le temps : |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- |\n| Orientation dans l’espace : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Gestion de la sécurité personnelle : |  |  |  |  |\n| Maîtrise du comportement : |  |  |  |  |\n\n| Faire sa toilette : |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- |\n| \u003Cbr>S’habiller, se déshabiller : |  |  |  |  |\n| Manger et boire des aliments préparés |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Couper ses aliments : |  |  |  |  |\n| Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Assurer l’hygiène de l’élimination fécale : |  |  |  |  |\n\n| \u003Cbr>Prendre son traitement médical : |  |  |  |  |\n| --- | --- | --- | --- | --- |\n| Gérer son suivi des soins : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Faire les courses : |  |  |  |  |\n| Préparer un repas : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Assurer les tâches ménagères : |  |  |  |  |\n| Faire des démarches administratives : |  |  |  |  |\n| \u003Cbr>Gérer son budget : |  |  |  |  |","cbCaitFCvxV4OxKJ","https://ap.wps.com/l/cbCaitFCvxV4OxKJ","pdf",573632,8,"French","# Volet médecin\n## Attestation de non-changement et signature\n# Informations d’évaluation\n## Aides à la mobilité\n## Alimentation / Élimination\n## Aide à la parole\n## Modalités d’utilisation des aides techniques\n# Capacités et autonomie\n## Déplacements et motricité\n## Attention, mémoire et orientation\n## Sécurité personnelle et comportement\n## Toilette, habillage et alimentation\n## Traitement médical et démarches administratives","[{\"question\":\"Quand utiliser le certificat médical simplifié plutôt que le certificat complet ?\",\"answer\":\"Le document indique de remplir la totalité du certificat médical si au moins une des trois questions est positive. 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