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Il détaille les différents pouvoirs qui peuvent être accordés, tels que la réception de correspondances, la transmission de documents nécessitant une décision ou une signature, la mise à jour des coordonnées postales et bancaires, la contestation de décisions, et l'information sur les paiements. Chaque pouvoir doit être coché et signé. Le formulaire comprend également des champs pour le lieu et la date, la signature du mandant et la signature du mandataire. Il rappelle les droits d'accès et de rectification des données personnelles conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ainsi que les sanctions pénales et financières encourues en cas de fraudes, fausses déclarations, inexactitudes, ou omissions ayant mené à des versements indus de prestations, conformément aux articles du code pénal et du code de la sécurité sociale. 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