Formulaire de procuration - Élections communales et provinciales du 13 octobre 2024

Sep 2, 2026

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Formulaire officiel de procuration pour les élections communales et provinciales du 13 octobre 2024, destiné aux électeurs dans l’impossibilité de voter en personne. Le document décrit les conditions d’attribution de la procuration, les motifs acceptés et la liste des pièces à joindre. Il précise les démarches pratiques : compléter le formulaire, le remettre au porteur de procuration, et les documents à présenter au bureau de vote. Des annexes encadrent les cas spécifiques, dont l’intervention du bourgmestre et la complétion en cas de candidature du porteur.

LangueFrench

CatégorieFormulaires

FormatDOCX

Pages7

Temps de lecture3 min

AccèsTéléchargement gratuit

Table des matières

Marche à suivre

Données du mandant et du porteur de procuration

Raison de la procuration

Annexe 1 : Certificat du Bourgmestre

Elections communales et provinciales du 13 octobre 2024 Formulaire de procuration Marche à suivre Si vous vous trouvez dans l’impossibilité d’aller voter en personne, le …………….., vous devez donner procuration à un autre électeur afin qu’il vote en votre nom et pour votre compte. Le vote par procuration est autorisé uniquement pour les raisons reprises ci-dessous (motifs de la procuration). Vous devez alors donner la procuration à cet électeur qui sera le porteur de votre procuration. Ceci doit impérativement se faire via le formulaire ci-dessous. Joignez au formulaire la ou les pièces justifiant l’impossibilité de vous présenter au bureau de vote. Comment faire ? Assurez-vous d’être dans une situation justifiant un vote par procuration (voir ci-dessous les motifs de la procuration). Complétez le formulaire ci-dessous et rassemblez-la ou les pièce(s) justificative(s) qui correspond(ent) à votre situation. Remettez ces documents à l’électeur qui portera votre procuration. Le jour de l’élection, le porteur de procuration se présentera au bureau de vote dans lequel vous êtes convoqué. Le porteur de procuration devra être muni : de sa convocation ; de sa carte d’identité ; du présent formulaire dûment complété; de la ou des pièces justificatives nécessaires. Le président du bureau de vote vérifiera les documents en possession du porteur de procuration et pourra refuser le vote par procuration si la procédure n’a pas été respectée. Le président du bureau de vote apposera la mention « a voté par procuration » sur la convocation du porteur de procuration. Des règles spécifiques s’appliquent si le porteur de procuration est un candidat ou s’il est membre d’un bureau de vote. Les témoins ne peuvent pas porter une procuration. Données du mandant et du porteur de procuration Je soussigné(e) (nom et prénoms)……………………………………………………………………………..., né(e) le …………………………………………résidant à …………………………………………………….., rue………………………………………………………………………………………….n°……………bte…... n° d’identification au Registre National des personnes physiques :………………………………………… inscrit(e) comme électeur(rice) dans la commune de………………………………………………………..., donne procuration à (nom et prénoms)………………………………………………………………………..., né(e) le………………………………………….résidant à …………………………………………………….., rue ………………………………………………………………………………………….n°……………bte….. Raison de la procuration Pour voter en mon nom et pour mon compte aux élections du ………………, pour la raison suivante : Je suis, pour cause de maladie ou d’infirmité de moi-même, d’un parent, allié ou cohabitant, dans l’incapacité de me rendre au bureau de vote ou d’y être transporté. Je joins un certificat médical Celui-ci ne doit pas nécessairement mentionner la nature de la maladie ou de l’infirmité de la personne concernée. Les médecins qui sont présentés comme candidats à l’élection dans la circonscription ne peuvent délivrer de tel certificat médical. Je suis, pour des raisons professionnelles, motifs d’études ou de formation professionnelle: retenu à l’étranger, de même que les électeurs, membres de ma famille, qui résident avec moi ; me trouvant en Belgique au jour du scrutin, dans l’impossibilité de me présenter au bureau de vote. Je joins un certificat délivré par mon employeur, mon établissement d’enseignement ou de formation professionnelle. Si je suis un indépendant, l’impossibilité visée sous a) ou b) est attestée par une déclaration sur l’honneur préalable que j’effectue auprès de mon administration communale au moyen du modèle annexé à ce formulaire (annexe 3). Je me trouve, au jour du scrutin, dans une situation privative de liberté par suite d’une mesure judiciaire. Cet état est attesté par la direction de l’établissement où je séjourne, que je joins. Je suis, pour des raisons autres que celles mentionnées ci-dessus, absent de mon domicile le jour du scrutin en raison d’un séjour temporaire à l’étranger, et me trouverai dès lors dans l’impossibilité de me présenter au centre de vote. Je joins l’une des pièces suivantes : une attestation de l’or

FAQ

Dans quels cas peut-on donner une procuration pour voter ?

La procuration est autorisée uniquement pour les raisons listées : maladie ou infirmité, raisons professionnelles ou d’études, situation de privation de liberté, absence pour séjour temporaire à l’étranger, et autres cas prévus. Le formulaire précise aussi les pièces justificatives correspondantes.

Que doit apporter le porteur de procuration le jour du scrutin ?

Le porteur doit se présenter avec sa convocation, sa carte d’identité, le présent formulaire dûment complété, ainsi que la ou les pièces justificatives nécessaires. Le président du bureau de vote vérifie les documents et peut refuser en cas de procédure non respectée.

Quelles sont les conditions d’obtention du certificat du bourgmestre ?

Le certificat du bourgmestre ne peut être obtenu à l’administration communale qu’au plus tard la veille du jour de l’élection. Il est requis notamment lorsque le mandant ne peut fournir les pièces alternatives prévues.

Sep 2, 2026

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