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Le document collecte les informations d’identité du demandeur et du conjoint, ainsi que les coordonnées (adresse, téléphone, email). Il prévoit un tableau pour détailler les articles, leur désignation et les montants TTC intégrant installation et/ou livraison, avec catégories (électroménager, mobilier, matériel de puériculture, informatique, mobilité) et totaux. Une section à compléter par les commerçants exige des renseignements comptables (nom, adresse, SIRET, montant total, date, signature, cachet). 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No m et prénom de l’allocataire : ........................................................................................................................................................................................................................ No m et prénom du conjoint : .................................................................................................................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 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Numéro de SIRET : ........................................................................................................\u003Cbr>Montant total : ................................................\u003Cbr>Date ................................................... signature\u003Cbr>Cachet du commerçant |  | Nom ou raison sociale du commerçant : .............................................\u003Cbr>..............................................................................................................................................................\u003Cbr>Adresse : .................................................................................................................................. 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